温热论-叶天士

清叶桂讲授，门人顾景文等据笔记整理而成； 《续临证指南》中称 为《外感温热篇》；《温热经纬》中称作《叶香岩外感温热病篇》 ；《医 门棒喝》则称《叶天士温热论》。阐明温病发生、 发展规律，归纳为“温 邪上受，首先犯上，逆传心包 ”；提出温病发展的卫、所、营、血四 个阶段，表示疾病由浅入深的四个层次；叙述辨舌、验齿、辨斑疹等 意义。在温病学说的发展上，起了承前启后的作用。现有多种刊本。

叶天士

叶天士(1667-1746)，名桂，号香岩，别号南阳先生， 江苏吴县人， 清代杰出的医学家， 为温病学派的主要代表人物之一。 叶天士生于医 学世家，祖父叶时、父叶朝采都是精通医术，尤其以儿科闻名。叶桂 12 岁开始从父学医， 14 岁时，他父亲死了，于是抱着失去亲人的痛 苦，再他父亲的门人朱某为老师，专学医术。叶天士聪慧过人，悟超 象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就向他行 弟子礼拜其为师，十年之内，换了十七个老师，并且他能融会贯通， 因此医术突飞猛进，名声大震。尚书沈德潜曾为他立传，说： “以是 名著朝野，即下至贩夫竖子，运至邻省外服，无不知有叶天士先生， 由其实至而名归也。 ”(《沈归愚文集 ·叶香岩传》)叶氏不仅精通医术， 而且治学讲求宏搜博览，学究天人，精细严谨，使医术与学术相得益 彰，他认为 “学问无穷，读书不可轻量也。 ”故虽享有盛名，但却手不 释卷，广采众长。嵇璜 “序”曾说： “先生之名益高，从游者益众，先 生固无日不读书也。 ”其为人 “内外修备、交朋忠信 ⋯⋯以患难相告者， 倾囊助之，无所顾藉 ”。他为医却不喜欢以医自名，临终前对他的儿 了说：“医可为而不可为，必天资敏悟，又读万卷书而后可借术济世。 不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刃也。吾死，子孙慎勿轻言医。

叶氏一生忙于诊事，在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》 十卷，后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷； 《叶天士医案存真》 三卷。据载都是他的门人和后代整理记录的。其中《温热论治》是叶 氏口传心授经验心得， 为临床经验的结晶， 是温病学说中一部非常重 要珍贵的文献。全篇主要论述温病感受途径、传变规律、治疗大法和 卫气营血辨证作为温病诊治纲领以及舌、 齿、斑疹等的辨析方法及其 诊断意义， 并论妇人胎前产后、 经水适来适断之际所患温病的证候和 治疗。据传是他的门人顾景文随叶氏舟游洞庭湖时， 将其口授之说记 录而成。《临证指南医案》则是无锡华岫云收集叶氏晚年医案，加以 分类编辑而成。分疾病八十九门，每门由其门人撰附论治一篇，门后 附徐灵胎评议。卷一至卷八记载内科之杂证、时证案；卷九为妇科； 卷十为儿科；书末附所用方剂索引。 《幼科心法》相传为叶桂手定后， 章楠改题为《三时伏气外感篇》 ，主要论述儿科诸病的辨证论治，尤

其阐发了春时、夏令伏气外感和秋燥之证治。 《叶天士医案存真》是 叶氏曾孙叶万青，取家藏方案编成，卷一以杂病为主；卷二以温热病 案为多；卷三为运用仲景方验案。另有门人周仲开抄录而成的《未刻

本叶氏医案》等。另外，托名叶氏的医案和著述颇多，可考的有《景

岳发挥》、《叶氏医衡》、《医效秘传》、《本事方释义》、《女科症治》等 叶天士在中国医学发展史上，是一位贡献非常卓越的医学家，他 创立的温病卫气营血辨证论治纲领， 为温病学说理论体系的形成奠定 了坚实的基础；

他对杂病提出的许多新见和治法方药， 至今在临床上 仍有重要的指导意义和实用价值。

在明清以前，论治外感热病皆宗伤寒，自吴又可出始将伤寒与温 疫明确鉴别开，可惜他把温疫与广义的温病等同认识，混为一谈，因 此他对温病学理论体系的建立只起先导作用。 叶氏则首次阐述了 温病 发生发展规律 。他明确提出 “温邪”是导致温病的主因，突破了传统的 “伏寒化温 ”的认识范围，彻底摆脱了热病皆伤寒的束缚，这就从根本 上划清了温病与伤寒的界限。叶氏接受吴又可 邪从口鼻而入 的观点， 概括新感温病的受邪途径是

“温邪上受，首先犯肺 ”，其传变规律为 邪 如不外解，可由肺卫顺传阳明或逆传心包 ，这与伤寒之邪按六经传变 不同。特别是 “逆传心包 ”理论，是对温病传变规律认识的一大创见， 亦是对《伤寒论》 六经传变理论的一大突破，如叶氏认为神昏谵语不 单单是按《伤寒论》所说由燥屎所致，更重要的是因 “邪入心包 ”，故 立法以清营清宫 为主，选“三宝”和犀角、金汁、竹叶之类。因此其意 义不仅仅在于是理论上的重大突破， 更重要是为温病危重急症的治疗 独辟蹊径， 拯救了众多垂危病人的生命。 叶氏在对温病整体认识基础 上，创立了卫气营血辨证论治理论体系， 他指出 温病的病理变化主要 是卫气营血的病机变化 。其各自证候表现为： 邪在卫分则见发热、微 恶风寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、口渴、脉浮数等肺卫证；邪在气

分则见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴欲饮、苔黄燥、脉滑数 等里热证；邪入营分则见烦躁不安，夜甚不寐、斑疹隐现、舌质红绛 等热损营阴和心神被扰证；邪在血分则见身热、吐血、衄血、便血、 斑疹透露、舌质深绛等热盛动血证 。提出 “卫之后方言气，营之后方 言血 ”的传变顺序规律，并据此确立了 “在卫汗之可也 ”，治宜辛凉透 解；“到气才可清气 ”，治宜辛寒清气； “入营犹可透热转气 ”，治宜清 营泄热，药用 “犀角、玄参、羚羊角等物 ”；“入血就恐耗血动血，直 须凉血散血 ”，治宜凉血活血、清热解毒，药用 “生地、丹皮、阿胶、 赤芍等物 ”的温病治疗大法。可见，叶氏的卫气营血理论，与仲景以 营卫解释风寒表证病机， 并作为调和营卫辛温解表的立法依据， 用气 血来解释部分病证的病位、病机的意义很不相同，与《内经》只提出 卫气营血的概念、功能，更是理论上质的飞跃。

叶氏在创立卫气营血辨证体系的同时，还丰富和完善了辨舌验齿、 辨斑疹白 PEI 的温病诊断方法； 补充了东垣脾胃论详于脾而略于胃的 不足；他对内科、外科、妇科、儿科、五官、护理等方面创见也颇多、 贡献很大；他还十分善于运用古方，如程门雪说 “天士用方，遍采诸 家之长，不偏不依，而于仲师圣法，用之尤熟。 ”他的许多治法药剂， 经吴鞠通整理成为广传后世的效验名方。

叶氏生平虽无亲笔著述， 但其临证医案， 辞简理明、 “无一字虚伪，

乃能徵信于后人。 ”在医学教育方面，叶氏培育成不少能济世活人的 名医，他的诸多反映其独到经验和深邃医理的名言， 对后学仍有很大 的启迪意义。叶氏以其 “立德、立功、立言 ”的为医最高境界，而深受 广大医家景仰，他的学说， 在二百多年的不断发展中，形成一个重要 而有特色的医学流派 --“叶派 ”，在近代医学史上闪烁着灿烂的光彩。 百余年间，私淑叶氏者很多，最著名的有吴塘、章楠、王士雄等。叶 天士的儿子叶奕章、叶龙章都善医，但被父亲的名声所掩盖；他的孙 子叶堂、叶坚， 曾孙叶万青等 3 人则转习儒业。叶氏的学术不能很好 地传给自己的子孙后代，但却广泛地流传在人间。

当然，叶氏同历史上所有的伟大医学家一样，难免有其不足。如 叶氏所题“踏雪斋”以与薛生白题 “扫叶庄”的门匾相诋，则难避同行相 嫉，门户之争之嫌；叶氏虽学验巨丰，但受他 “不欲以医传世 ”的思想 影响，生平除部分医案和简短的口述温病学说外，无亲笔著作，致使 其许多的学术思想精华和临床经验失传， 而有些传世的学术论点又零 散残存在有限的医案中，

缺少完整性理论论述； 另有些学术论点又存 在前后矛盾之处等。 但是小疵不掩其大醇， 叶氏作为一位中国医学发 展史上的伟大温病学家，作为精通内科、儿科及妇科、外科、五官科 的医学大师， 以其卓越的医学思想、 高超的医技和丰富的临床经验而 流芳百世。 温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营

卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。

大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也， 到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入 血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。

【邪在肺卫】 盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则 热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在 表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之 流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。

不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣， 两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清 也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经 不移，以此为辨。

【流连气分】 若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪， 法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤 冷一昼夜，待气还自温暖如常矣， 盖战汗而解， 邪退正虚，阳从汗泄， 故渐肤冷，未必即成脱证。 此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复， 旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软 和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，噪扰不卧，肤

冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日 再战汗而愈者，不可不知。

再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。 彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、 苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户， 转疟之机括。

【里结阳明】 再论三焦不得从外解， 必致成里结。 里结于何， 在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤 寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒 大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎 不可再攻也，以粪燥为无湿矣。

再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或 痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷 胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎 不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中 冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之 杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。

苦泄

适应症：湿热或痰热阻于胸脘，气机郁滞，苔黄浊 （湿已化

热）

作用：苦寒清化泄降 （苦辛开降）

方剂：小陷胸汤、半夏泻心汤

药物：枳实、川连、全瓜蒌、半夏等 （药性偏苦寒）

开泄 适应症：中焦湿阻气滞，苔白不燥或黄白相兼，或灰白不渴

（湿重于热）

作用：轻苦微辛，流气化湿

方剂：三仁汤

药物：杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等 （药性偏苦温）

再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中

有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里

矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色， 或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟 榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌， 不宜用此等法， 恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法 治之。

【论湿】 且吾吴湿邪害人最广， 如面色白者， 须要顾其阳气， 湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，既不可过于寒凉，恐成 功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津 液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂， 恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而 往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿 恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通 阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较 之杂证，则有不同矣。