根管治疗术的注意事项及其处理
摘要】 目的 根管治疗术主要针对不可复性的牙髓炎、牙髓坏死和各型根尖周炎。牙根已发育完成，牙冠折断并需做桩冠修复的前牙。矫形科修复需要的，错位或扭转的而无其他病损的前牙。本文将对这一治疗术进行阐述。
【关键词】 根管治疗术 牙髓 根尖周炎
一 适应证
1.不可复性的牙髓炎、牙髓坏死和各型根尖周炎(尤其适于根管未闭锁的患牙)。
2.牙根已发育完成，牙冠折断并需做桩冠修复的前牙。
3.矫形科修复需要的，错位或扭转的而无其他病损的前牙。
4.移植或再植牙。
二 操作步骤
术前拍照X线牙片，为了辅助诊断，了解根管情况和估计芄ぷ鞒ざ取?1.开髓、拔髓(见本章第八节)。
2.确定根管工作长度。
首先测量术前X线片上该牙齿的长度(由切端或牙尖至根尖)，将此值减1mm作为初工作长度。将10#或15#根管锉或扩大器插入根管，并向根尖方向推进，依靠手感觉将器械送达根尖狭窄区，固定止动片，测量工作长度。上述二数值相符则取该数值为工作长度，如差异大，可用根管长度测量仪或根管内插诊断丝，拍X线片确定根管的工作长度。有条件者用根管测量仪进行测量，确定根管工作长度。
3.根管预备 根管较细(30#根管锉不能无阻力地抵达根尖狭窄区)或是感染根管，均应机械预备根管。
感染根管，应先滴人荡洗剂，如20％氯亚明、3％H2O2或2.5％的次氯酸钠。
(1)根据根管粗细选择第一支根管锉(初锉)，或扩大器的型号(如10#或15#)
(2)将初锉插入根管，遇有阻力时，往返小于90°旋转推进到器械上的工作长度标记为止，然后将器械贴紧一侧管壁向外拉(扩大的过程)，沿管壁四周不断变换位置，重复上述动作。该根管锉或扩大器进出无阻力时，按顺序换大一号根管锉或扩大器。按上述动作要领继续扩大，每次均要求到达工作长度，直至较初锉的型号大三个型号为止。
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根管治疗常见的五大误区
一、开髓口尽量小一点。
关于根管治疗的开髓，这是事关根管治疗能否成功的第一道屏障。这一步如果没有做好，根管治疗是不可能做得好的。过去我们一直强调，开髓口尽量不要做得太大，这样可以保留更多的牙体组织，使治疗后的牙齿更坚固。这一观点对于保留牙体组织，增加牙体强度固然是正确的，也是必须要遵循的原则。然而，很多人却把这一原则给读错了，错在哪里？到底什么样的开髓大小才是正确的呢？最明显的错误是髓室顶没有完全揭开。用探针检查一下髓室壁到髓室顶上方是否有悬突存在？有的话就是髓室顶没有揭全，相反，如果用探针检查发现从髓室壁到髓室顶上方出现了台阶，这说明过度切割了不必要的牙体组织。髓室顶完全揭开，这是取得根管治疗成功的第一步要求。它的意义在于可以给你看清楚根管的入口究竟在哪里，有多少个根管入口。根管数量的变异，形态的变异是很常见的临床现象，因此，首先得把髓室完全揭开，才有可能观察到这些变化。髓室顶完全揭开是否就可以了呢？这样的开髓大小是否就是一个标准大小呢？当然不是。在明确根管口的情况之后，第二步我们要做的是探查根管的走向，并修正开髓口的大小，以达到扩大针能够“无阻挡”直线进入根管系统内。也就是说根管口之上的冠方，包括髓壁和开髓口的牙体侧壁不能对进入根管系统的工作锉产生阻挡。由此，我们可以理解，要达到这样的一个要求，对于绝大多数的后牙，尤其是弯曲根管，仅仅是完全揭开髓室顶是无法做到的。
二、
局麻下开髓后还要用失活剂。
局麻下开了髓腔之后还要用失活剂，这种状况也不少见。过去，在麻醉效果和麻醉技术还跟不上我们牙髓治疗的年代，由于麻醉失效快，以至于我们无法在有效的麻醉下进行牙髓治疗，所以我们还要用失活剂来辅助治疗。现在，麻醉剂的有效时间和技术已经完全可以满足我们牙髓治疗的需要了，在使用了麻醉后还用失活剂纯粹是多此一举，而且还人为地只埋下了很多的隐患。实在是不可取。失活剂目前仅限于极少数个别案例才会选用，而无需常规常规使用。关于如何实现高效的临床麻醉技术，以后我们可以专题讨论。
根管治疗的并发症及处理
根管治疗术是治疗牙髓和根尖周病的好方法。但在根管治疗过程中，由于各种原因可能会发生一些并发症。并发症给患者带来很大痛苦，甚至导致治疗的失败。
一、根管治疗中的并发症
（一）根管堵塞
牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，根管口预备要充分；大量冲洗 可去除碎屑，根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管，根管锉不可过度旋转或用力；勿在干燥情况下预备根管；暂封完善。
（二）工作长度的丧失
根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎 屑堆积等。预防原则：参考点固定；止动片位置固定；预弯所有根管锉；注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致；X线投照角度要一 致；保持根管的原形预备；反复用小号的锉通畅根管逐号 预备根管。
（三）台阶形成
根管锉无预弯，换锉过快，跳号。预防台阶形成：细小，弯曲，钙化根管的预备时，准确 工作长度，采用逐步根管锉预备法。熟悉根管解剖形态；X线显示根管和根尖区；及时 换锉；预弯根管锉；
二、根管治疗后出现的并发症
（一）急性炎症反应
1.急性炎症的主要原因。预备方法不当，感染物质推出根尖孔，根管封药过量，充填时机不合适，超充，修复体高点。患牙的解剖位置及病理状态。感染细菌的种类及免疫学因素。患者个体体质差异。女性发病率高于男性， 青年组发病低于中老年组，有过敏体质的患者等。
2急性炎症反应预防。术前拍摄X线片，严格无菌操作技术，准确测量工作长度，对过敏体质的患者应特别注意。
（二）髓腔侧壁与髓室底穿孔及根管壁侧穿
髓腔壁穿孔可分为病理性和医源性两种。1 医源性髓腔壁穿孔的原因：对髓
腔解剖形态、增龄变化及变异不够熟悉。术者操作不规范。使用根管器械未按由小到大的顺序使用。 2 髓腔壁穿孔的诊断及处理 诊断：自觉疼痛。检查：探诊疼痛，且有鲜血，用根管长度测量仪探测 可疑穿孔处，仪器发出报警声，插诊断丝到可疑穿孔处拍 X线片，可见诊断丝已超出髓腔范围。处理：侧壁穿孔部位在 牙槽嵴以上，备洞，充填。 侧壁穿孔部位在齿槽嵴以下，控制感染后MTA
根管治疗期间炎症反应的防治
诊疗间炎症反应又称根管治疗期间的急症（EIAE）或约诊间痛，是慢性根尖周炎（俗称死髓牙）治疗的常见并发症，尤其是无窦道型（包括多根牙有窦道）最容易发生，国内外报道发生率为23.3%-50.9%，也是长期困扰口腔医生的一大难题。采用逐步去腐消毒法作根管治疗，使这一问题得到基本解决，经过近千例观察，目前已将发生率控制在5%以下，且反应程度较轻，介绍如下，供同仁参考。
一、逐步去腐消毒法方法步骤：
首诊：①常规开髓，窝洞滴3%双氧水少许；②根据根管粗细选择不同型号扩大针寻找根管，伸入根管约2/3，并做适当扩大；③用双氧水清洗1-2遍；④隔湿，用棉捻吸干根管内液体；⑤用棉捻蘸FC至饱和，再用棉球压至半干（压1-2下），置入根管上段，多根牙可将露出部分盖在另一根管口或髓室即可，不需多条棉捻；⑥暂封窝洞（1-48小时后复诊，封药时间短FC可多些）。
复诊：取出棉捻，常规清理根尖部分，并根据情况扩大、清洗、干燥根管；封药选用刺激性小的氢氧化钙、木榴油、CP等药。
再复诊：一般可以完成治疗。
注意事项：①棉捻不能太湿；②根管中液体应吸干③棉捻不能塞太紧；④封药要严密，残根等固位不好的可用锌丁暂封；⑤根尖孔粗大者慎用。
二、诊疗间炎症反应的类型
1.细菌性:最多见，主要为死髓牙治疗操作不当所致。
2.化学性:常见于封砷性失活剂及FC不当所致。
3.创伤性:多见于扩根超出或侧穿、也可见于充填体过高。
个别病例可能两种反应兼有。FC引起的反应或过敏，特点为面部肿胀明显，而疼痛不严重。
（详见?实用牙髓病诊疗学?）
三、 诊疗间炎症反应的治疗：
1.根据炎症反应程度决定是否开放； 2.调合；
3.药物治疗：硝基米唑类药加抗生素口服3天，地塞米松3片分3次口服，仅给1天药即可。一般反应用口服，伴畏冷发烧可酌情选用静滴。
四、讨论
死髓牙根管中存在牙髓炎症坏死后形成的腐败物质，成为细菌（绝大多数是厌氧菌）生长繁殖的培养基。在根管清理扩大时，若按照教条的扩大方法一次到底，势必将有细菌的腐质推出根尖孔，导致根尖周急性炎症。有的医生会感到：越认真扩发生的炎症越重，有的没有超出根尖孔也会发生，摄片测量根管长度也解决不了问题，这是为什么？这是因为根管解剖复杂，根尖处侧支根管较多，许多根管的根尖孔不在根尖而在根侧，根管扩大及冲洗产生的压力，都有可能将腐质挤出，那怕是一点点，都会引起急性炎症。当然，根管中腐质成分不同及患者机体免疫力不同，反应的程度不一，症状轻重也有差别。
