急性阑尾炎的治疗与护理
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急性阑尾炎的治疗与护理
一、定义
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病。在不少病例中，临床表现并不典型或不明确，容易误诊。早期诊断和早期手术在降低病死率方面至关重要。其可发病于任何年龄。急性阑尾炎病理类型分为单纯性、化脓性和坏疽穿孔性3种。
二、病因与发病机制
急性阑尾炎的发病因素尚不肯定。但多数学者认为几种因素综合而发生。其中公认的因素有以下几种：
（1）梗阻 阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗阻存在。常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。
（2）感染 阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠埃希菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少数患者发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。
（3）其他 被认为与发病有关的其他因素还有因胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。
三、临床表现
典型的急性阑尾炎开始有脐周疼痛呈阵发性，然后逐渐加重。数小时后腹痛转移并固定于右下腹。据统计70%～80%的病例有典型的转移性右下腹痛，有些病例可以一开始即表现为右下腹局限性疼痛。恶心、呕吐也是常见症状。一般发热不超过38℃，高热提示阑尾坏疽穿孔。
（1）症状
① 腹痛：典型的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。70％～80％的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；阑尾穿孔时因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。
② 胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻、腹胀、排气排便减少。
③ 全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高至39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒颤、高热和轻度黄疸。
（2）体征
① 右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置压痛最明显。用叩诊来检查更为准确。也可嘱患者左侧卧位，查体效果会更好。
② 腹膜刺激征象：压痛、反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防御性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔时此征尤为显著。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。
③ 右下腹包块：如查体发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清、固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
四、实验室及其他检查
白细胞计数和中性粒细胞比例是临床诊断中的重要依据。对可疑患者可行腹腔镜检查，不但对诊断可起决定作用，并可同时行腹腔镜阑尾切除术。同时可查尿常规和腹部平片。B型超声检查在诊断急性阑尾炎中具有一定的价值，同时对鉴别亦有意义。CT检查与B超检查的效果相似，有助于阑尾周围脓肿的诊断。
五、治疗
一经确诊应早期手术治疗。
① 急性单纯性阑尾：行阑尾切除，切口一期愈合。
② 急性化脓性或坏疽性阑尾：腹腔已有脓液，争取行阑尾切除。若寻找阑尾有困难则应清除脓液后腹腔置引流管。腹腔污染较重的患者，切口放置乳胶片引流。
③ 阑尾周围脓肿：先行保守疗法，禁食、输液、抗感染、局部理疗。肿块缩小，体温正常者，可出院3个月后再行手术切除阑尾。保守治疗过程中，体温日渐升高者，肿块增大疼痛不减轻者，行硬性脓肿切开引流术者，必要时伤口痊愈3个月后再行阑尾切除术。
④ 非手术治疗：包括禁食、补液、应用抗生素、中药治疗等。
六、观察要点
（1）非手术治疗 严密观察病情，包括患者的精神状态、生命体征、腹部症状和体征以及白细胞计数的变化，未明确诊断前禁用止痛剂，遵医嘱使用抗生素。如经非手术治疗病情不见好转或加重应及时报告医师手术治疗。
（2）手术治疗术后病情观察
① 腹腔内出血：常发生在术后24小时内，手术当天应严密观察脉搏、血压。患者如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现或腹腔引流管有血液流出，应立即将患者平卧，快速静脉补液做好手术止血的准备。
② 切口感染：表现为术后4～5天体温升高，切口疼痛且局部红肿、压痛或波动感，应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。
③ 腹腔脓肿：术后5～7天体温升高或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时与医师联系进行处理。
④ 粘连性肠梗阻：常为慢性不完全性梗阻，可有阵发性腹痛、呕吐、肠鸣音亢进等表现，护理见肠梗阻护理。
七、护理要点 （1）非手术护理
① 卧位患者取半卧位。
② 酌情禁食或流质饮食并做好输液的护理。
③ 对症护理：如物理降温、止吐，观察期间慎用或禁用止痛剂，禁服泻药及灌肠。
（2）术前护理
① 同普外科手术前护理常规。
② 同情安慰患者，认真回答患者的问题，解释手术治疗的原因。
③ 禁食并做好术前准备，对老年患者应做好心、肺、肾功能的检查。
（3）术后护理
① 按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。
② 抗感染。
③ 饮食护理：术后1～2天肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，但1周内忌牛奶或豆制品以免腹胀。同时1周内忌灌肠和泻剂。
④ 早期活动：鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
