慢性乙肝抗病毒药物选择

ETV、TDF、TAF，三种一线乙肝抗病毒药物如何选？2019年最新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》以“强效低耐药”为原则，将恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）作为慢乙肝抗病毒治疗的一线推荐药物。

在有多种可供选择的抗病毒药物情况下，如何选择适合长期治疗的药物，不仅需要考虑药物疗效，还要根据患者自身身体状况和经济状况等多方面综合考量，实现个性化治疗。

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

自2010年FDA批准ETV上市以来，该药物表现出良好的抗病毒疗效，副作用相比其它药物大大降低，但是，近年来出现一定耐药性。

另外，动物实验发现恩替卡韦可通过乳汁分泌，因此，孕妇及哺乳期妇女禁用。

富马酸替诺福韦酯，每片300 毫克，该药物的出现使乙肝病毒的耐药性问题得到极大改观，且表现出良好的抗病毒效果，临床研究TDF保持8年零耐药的记录。

然而，TDF具有一定肾毒性，长期使用会产生轻微肾损伤和降低骨密度风险。

因此，不适合肾功能不全和骨质疏松患者。

富马酸丙酚替诺福韦于2016年被美国FDA和日本药监机构批准，2017年获得欧洲委员会批准，2018年中国国家药品监督管理局也批准该药上市，至此，为乙肝患者带来新的希望。

TAF 是在TDF基础上研发生产的最新抗病毒药物，与TDF相比，TAF的体外血浆半衰期达31分钟，是TDF（半衰期0.4分钟）的78倍；同时，TAF可靶向送至肝细胞，使靶细胞内的药物浓度大幅度提高。

TAF每片25毫克，只需不到TDF十分之一的药量就可以达到相当的抗病毒效果。

服用TAF后转氨酶复常率更高，但是不会造成肾脏和骨骼损伤，目前未出现一例耐药发生。

一直以来，乙肝药物昂贵的价格也是导致乙肝患者无法得到良好治疗的重要因素。

可以说，乙肝患者不仅要长期与慢病毒抗争，还要承担巨大的经济负担。

慢性病毒性肝炎（乙型）(CHB)患者规范化抗病毒治疗用药时机和药物选择分析摘要：目的为规范和促进临床乙型肝炎患者治疗的合理用药。

方法通过对慢性病毒性肝炎（乙型）患者进行规范化抗病毒治疗进行用药分析，评价用药时机和选药的正确性。

结果与结论对CHB进行规范化治疗时,应注意用药指征、用药时机及药物选择，并对以上问题进行分析，找出症结，提出了相应对策，旨在保证临床合理使用抗病毒药物治疗CHB。

关键词：慢性病毒性肝炎（乙型）规范化治疗治疗时机抗病毒药物选择慢性乙型肝炎（HBV）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。

慢性乙型肝炎是一种进展性疾病，在这个过程中人体的免疫系统为清除侵入肝细胞里的乙型肝炎病毒（HBV），通过溶细胞和非溶细胞机制清除乙型肝炎病毒，从而导致肝细胞的坏死、凋亡和肝脏炎症；肝脏持续不断的炎症，就会逐渐进展为肝硬化、肝衰竭或演变为肝细胞癌（HCC）。

因此，对于慢性乙型肝炎而言，积极的抗病毒治疗，降低病毒载量、抑制病毒复制，减轻肝细胞的坏死、凋亡和肝脏炎症，有效防止慢性乙型肝炎进展为肝硬化、肝衰竭或演变为肝细胞癌（HCC）,对于对于提高患者的生存质量有着重要意义。

所以在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中,抑制病毒复制,降低病毒载量,是阻断患者病情发展,提高患者生存质量的关键。

本文就慢性乙肝患者使用抗病毒药物进行抗病毒治疗的时机、药物选择及监护进行分析，以促进临床合理用药。

一、病史摘要患者舒某，男性，40岁+，病历号：**807340,2015-02-02因“皮肤巩膜黄染10月，右上腹隐痛4+天”就诊，此次入院前10月，患者于受凉后出现皮肤黄染，以双上肢及面部为甚，尿色加深，为求治疗于某院门诊就诊，发现ALT、AST均大于800U/L（具体不详）,乙肝两对半示“小三阳”，乙肝DNA定量不详，考虑诊断为“病毒性肝炎（乙型）慢性中度”，给予当飞利肝宁胶囊，天晴甘平药物治疗，转氨酶恢复正常。

乙肝用药标准
乙肝用药标准是根据患者的具体情况进行判断的。

以下是一些参考要点：
1. 肝功能正常情况下不需要用药：如果患者感染了乙肝病毒，但肝功能正常，那么不需要使用抗病毒药物。

2. 肝功能异常时需用药：当患者的肝功能出现异常，如转氨酶值高于正常值的两倍，同时病毒复制呈阳性时，需要进行乙肝抗病毒治疗。

3. 选择合适的抗病毒药物：乙肝抗病毒治疗的首选药物包括替诺福韦制剂、恩替卡韦制剂和干扰素制剂。

这些药物具有抗病毒作用，耐药率较低，能有效抑制病毒繁殖和复制。

4. 肝癌或肝硬化患者需长期用药：对于肝癌或肝硬化患者，需要长期服用乙肝抗病
** 物。

5. 乙肝两对半检查结果影响用药：如果患者在服用药物前，乙肝两对半检查为大三阳，然后转为小三阳，那么需要进行乙肝抗病毒药物治疗。

三年后方可考虑是否停药。

6. 在医生指导下用药：乙肝用药有着严格标准，患者应在正规医院医生的建议和指导下使用药物，切勿盲目服用，以免导致病情加重。

需要注意的是，乙肝用药标准会根据患者的具体情况进行调整，因此在使用药物时，务必遵循医生的建议和指导。

同时，定期进行相关检查，以便及时了解病情变化并调整治疗方案。

79基层医生·互动交流乙肝抗病毒，核苷（酸）类药物怎么选□成都市龙泉驿区第一人民医院（四川大学华西医院龙泉医院） 邓如兵在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染曾是引发慢性肝病的最常见原因，随着新生儿疫苗接种和母婴阻断等预防措施的广泛应用，我国HBV的患病率呈下降趋势，但目前我国仍有HBV感染者约7000万，其中慢性乙型病毒性肝炎患者约2000万～3000万。

而在我国的肝硬化与肝癌患者中，经乙肝恶化发展来的比例约为30%～45%。

可见，积极治疗乙肝是避免其发展成肝硬化与肝癌的重要途径。

根据《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推荐，乙肝病毒脱氧核糖核酸（H B V -D N A ）阳性、丙氨酸转氨酶（ALT）正常的慢性HBV感染患者，如果满足以下条件之一，就应该进行抗病毒治疗：①年龄＞30岁，且有乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌家族史；②年龄＞30岁，无肝硬化或肝癌家族史，但行肝纤维化无创评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化。

现阶段，临床上针对转氨酶持续正常的慢性乙型肝炎患者的治疗药物较为有限，主要包括干扰素、核苷（酸）类似物、保肝类药物等。

其中，核苷（酸）类似物在进入身体后，可转化为三磷酸核苷类似物，并与机体天然的脱氧三磷酸核苷竞争性结合到H B V 聚合酶上，以发挥抗病毒作用。

该类药物具有方便、安全的特点，且可以有效降低患者发生肝纤维化和肝硬化的风险。

目前，我国批准使用的此类药物具有强效病毒抑制性及高乙型肝炎E抗原（HBeAg）血清学转换率双特点，如患者在初始治疗时就选择本药，可获得更高HBV-DNA 抑制率和HBeAg血清学转换率，从而缩短用药周期，提高远期疗效。

但据国家药品不良反应监测中心病例报告数据库数据显示，替比夫定可引起肌肉骨骼系统的损害，主要表现为肌痛、肌酸激酶增高、关节痛、横纹肌溶解。

阿德福韦酯这是一种无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的阿德福韦二磷酸盐，通过与HBV-DNA聚合酶自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，并整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止，来达到抑制HBV-DNA复制的效果，但它不能完全清除体内的乙肝病毒，所以治疗中间不能随意停药。

如何选择乙肝抗病毒药物作者：岳凤娥来源：《肝博士》 2011年第2期口岳凤娥（济南市传染病医院主任医师）近十年，乙肝治疗最大的进步就是抗病毒药物。

毋庸置疑，正是由于抗病毒药物的发展，才极大地降低了乙肝发展到肝硬化、肝癌的患者比例。

除了干扰素外，核苷（酸）类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦在治疗乙肝的征途中“各显身手”。

选择理想的、适合的药物，就如同在对抗乙肝病毒的大战中挑选利器一般，选的好，选的对，再加上战略战术（科学服药，定期复查）的合理运用，才能战胜病毒。

抑制病毒的能力乙肝疾病发生和进展归根结底是乙肝病毒惹的祸。

对于高病毒载量的患者，只有迅速将乙肝病毒载量降到最低点，才能够减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延长生存时间，改善生活质量。

只有病毒复制得到持续抑制，才能降低患者的传染性。

帮助患者树立积极健康的心态，回归正常生活。

所以说，抗病毒治疗，一定要“重拳出击”。

相比干扰素类药物而言，核苷（酸）类抗病毒药物更能有效地抑制乙肝病毒，而这其中的“重拳”非恩替卡韦和替比夫定莫属，两者在治疗48周后，对乙肝病毒DNA的抑制强度均可达6个指数级以上。

耐药是长期口服抗病毒药物都会出现的问题，这是因为狡猾的乙肝病毒总是想法逃脱药物的杀灭作用。

但如果在抗病毒之初选择强效抗病毒药物，使得乙肝病毒无力还击，则会显著降低耐药的发生。

e抗原血清学转换率HBeAg阴转，HBeAb转阳是病毒低复制，肝脏炎症好转的一个过程。

尽早实现e抗原血清学转换将减少肝硬化、肝癌的发生率。

对于e抗原阳性的“大三阳”患者，实现e抗原血清学转换更是决定能否停药的关键指标。

选择HBeAg血清学转换率高的药物无疑会帮助患者尽早达到停药的目标。

在这方面，替比夫定具有非常明显的优势，在中国的注册临床研究报告显示，替比夫定治疗1年，HBeAg血清学转换率高于拉米夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦。

全球进行的一项多中心、随机、头对头比较的研究中，替比夫定治疗2年后，HBeAg血清学转换率高于拉米夫定。

乙肝治疗方案有几种引言乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的病毒性肝炎，其造成的肝炎病例数量众多。

乙肝有慢性和急性两种类型，慢性乙肝可能导致肝硬化及肝癌等严重后果。

因此，乙肝治疗非常重要。

目前，存在多种乙肝治疗方案，本文将介绍其中最常见的三种治疗方案。

乙肝治疗方案乙肝治疗的目标是抑制病毒感染，减少病情进展，并达到持久性抑制病毒复制的效果。

以下是三种常见的乙肝治疗方案：1. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗是对乙肝感染者的免疫系统进行调节，减少病毒反应，并降低肝脏受损程度。

常用的免疫抑制剂包括干扰素（IFN）和核苷酸类似物。

干扰素是一种由人体产生的蛋白质，具有抗病毒和免疫调节功能。

在治疗乙肝方面，干扰素可以通过抑制病毒复制和提高机体免疫功能来达到治疗目的。

干扰素疗程通常为6个月到1年，但副作用较多，包括发热、疲劳和抑郁等。

核苷酸类似物（NAs）是一类抑制乙肝病毒复制的药物。

常用的核苷酸类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯和恩曲他滨等。

这些药物可以直接作用于病毒基因组，抑制病毒复制的过程。

核苷酸类似物的治疗周期较长，通常需要几年的时间。

副作用相对较少，但可能引起肾功能损伤等问题。

2. 抗病毒治疗抗病毒治疗是通过使用抗病毒药物来抑制乙肝病毒的复制。

目前常用的抗病毒药物有复方丙种球蛋白（HBIG）和核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTIs）。

HBIG是从乙肝病毒患者的血浆中提取的抗体混合物，可以通过注射等方式输入给乙肝感染者，达到抑制病毒复制的效果。

HBIG疗程通常较长，需要每月注射一次。

这是一种辅助治疗，常与其他抗病毒药物联合使用。

NRTIs是一种通过抑制病毒复制过程来抑制乙肝病毒的药物。

常用的NRTIs包括阿德福韦酯、替比夫定和恩曲他滨等。

这些药物可以通过抑制病毒的逆转录过程来减少病毒复制。

抗病毒治疗通常需要长期维持，直至病毒DNA完全消失。

3. 肝移植当其他治疗方案无效或不适用时，肝移植可能是最后的选择。

肝移植可以将患者的病变肝脏换成一个健康的供体肝脏。

五种公认乙肝抗病毒药物对比及选用全网发布：2011-06-23 19:55 发表者：黄星244075人已访问目前，乙肝基本上是不能彻底治愈的，治疗的目标有两个，即（1）保证肝功能正常运转；(2)延缓或阻止肝脏病理性恶化(即肝硬化、肝癌等病变)。

要达到上述两个目标，就需要阻断肝细胞炎症而发生坏死，而乙肝病毒是导致肝细胞炎症而发生坏死的根本原因，由此可见,抗病毒是最重要、最根本的手段。

目前被专家公认的乙肝抗病毒药物一共两大类，共五种，分别是干扰素类（普通干扰素、长效干扰素）和核苷类（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦）。

这里我们就来对比一下这五种乙肝抗病毒药物的优缺点及如何正确选用抗病毒药物。

1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：疗效与麻烦同在的“富人药”有人将干扰素的出现誉为乙肝抗病毒药物的第一个里程碑，从上个世纪八十年代末九十年代初起，干扰素广泛应用于乙肝治疗，也标志着历史推进到“干扰素时代”。

刚刚出道的干扰素便带给人们不小的惊喜，显示出前所未有的疗效。

经过干扰素正规治疗的慢性乙肝患者，大约有35%以上能达到预定疗效，若在此基础上再联合使用胸腺肽，疗效还可更上一层楼。

干扰素是一种注射用2药，药物半衰期短，要维持药效须隔天注射一次，这给病人带来不小的痛苦和不便。

2005年，罗氏公司的长效干扰素派罗欣通过美国FDA 批准，被正式用于乙肝治疗，使这个问题得到一定程度的缓解，因为它只需每周注射一次。

医生们发现，治疗前转氨酶高（但低于正常值的10倍）、DNA指标小于2×108者以及女性患者使用干扰素治疗效果相当的好，此外，病程短、非母婴传播、肝纤维化程度轻且无合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相当不错。

另外，据高志良教授透露，干扰素还有一项特别的能耐，它居然能使一部分人的乙肝表面抗原转阴，不过这个数量不大，只有3%，而这是拉米夫定等核苷类药物所不能做到的。

“路遥知马力，日久见人心”，随着干扰素剂量的不断加大，以及疗程的不断延长，干扰素的缺点越来越清晰地呈现在人们面前。