张建+急性心力衰竭诊治进展

2014年中国心力衰竭指南更新亮点解读张健;邹长虹【摘要】2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南近日出台,该指南对规范医师心力衰竭诊治的临床实践具有很强的参考和指导价值.认真学习指南精神,结合我国的临床实际,二者相辅相成,有助于真正提高我国心力衰竭的整体防治水平.【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)005【总页数】3页(P321-323)【关键词】心力衰竭;指南【作者】张健;邹长虹【作者单位】100037 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心;100037 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心【正文语种】中文【中图分类】R541.42014年2月，中华医学会心血管病分会联合中华心血管病杂志编辑委员会正式发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》(以下简称“指南”)。

该指南的形成历时2年半，经过了国内不同区域、不同层面、不同医院专家们的广泛讨论，先后召开了20多场讨论会，同时还书面征求了国内相关领域资深专家们的意见，终于在2014年2月在《中华心血管病杂志》上与大家见面[1]。

新指南借鉴了欧美指南的精华，采用了国外有影响力的证据，结合了中国的国情和这些年来我国学者的工作，比较确切地反映了我国心力衰竭(以下简称“心力衰竭”)诊治的特点和经验。

指南具有先进性和科学性，与国际同步，体现了目前心力衰竭诊治的最新进展；同时，又提出了中国在心力衰竭诊治中的特色，如：中药的应用等。

新指南既有很好的可读性，又有很强的实用性。

为此，本文就其更新内容进行粗解。

新指南的主要修订内容包括：①合并急性和慢性心力衰竭两个内容；②形成清晰明了的急性心力衰竭处理流程图、慢性心力衰竭药物治疗及非药物治疗的流程图；③扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群至所有有症状的心力衰竭患者；④推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；⑤扩大心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群至纽约心脏功能分级（NYHA） II级的心力衰竭患者；⑥急性心力衰竭的治疗进展；⑦介绍和推荐使用心脏机械辅助装置的范畴；⑧ 提出了中药在心力衰竭治疗中的应用探索；⑨强调了心力衰竭的整体治疗和随访管理。

急性心衰《中国心力衰竭诊断和治疗指南》解读心衰的早期表现是乏力、胸闷、憋气，患者很难及时分辨，从而延误病情。

随着疾病的进展，很多心衰患者会出现气短、呼吸困难、夜间不能平卧、端坐呼吸，还有许多患者会合并腹胀及双下肢压限性水肿，或出现血栓、电解质紊乱等。

心衰一旦确诊，如果不加重视，可能出现反复住院治疗的情况，对于患者和家庭都会带来很大的经济负担和精神压力。

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。

急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6 个月的再住院率约50%，5 年病死率高达60%。

1 急性心衰的病因和诱因1.1急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。

1.2急性心衰的诱发因素：(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。

(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病( COPD)或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合症）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。

2 急性心衰的初始评估2.1 院前急救阶段：尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。

若SpO2 <90%，给予常规氧疗。

2014年中国心力衰竭指南急性心力衰竭部分亮点解读中国医学科学院阜外心血管病医院作者：张健目前，我国进入老龄化社会，心血管疾病进入高发期，疾病谱正发生着改变。

高血压、冠心病、老年退行性瓣膜病、心肌病的发病正成为心血管病的主体。

因而作为各种心血管疾病严重和终末阶段的心力衰竭的发病也在逐年上升。

而在心力衰竭中需要紧急处理或者住院处理的主要是急性心力衰竭（Acute heart failure AHF）患者。

临床研究显示急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％。

1 AHF的定义和临床分型急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。

AHF按既往有无心衰病史分大致包含两个方面：一是既往HF的恶化；二是首次发作的HF。

AHF住院患者中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。

AHF按左右心系统分为急性左心衰和急性右心衰。

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

而在临床情况中，两者常常共存。

2 AHF的病因和诱因AHF的常见病因：快速或缓慢心律失常/传导阻滞；急性冠脉综合征（ACS）；ACS的急性机械并发症(室间隔穿孔等)；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；外科或围术期问题；围产期心肌病。

AHF的常见诱因；感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎)；支气管哮喘或COPD恶化；贫血；肾脏功能异常；饮食或药物治疗依从性差；医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物)；严重而不突然的心律失常、传导障碍，心率的突变；未控制的高血压；甲状腺功能减低或亢进；酗酒或接受毒品。

急性心力衰竭临床诊治及新进展.txt遇事潇洒一点，看世糊涂一点。

相亲是经销，恋爱叫直销，抛绣球招亲则为围标。

没有准备请不要开始，没有能力请不要承诺。

爱情这东西，没得到可能是缺憾，不表白就会有遗憾，可是如果自不量力，就只能抱憾了。

急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。

心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。

临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重危及生命，需要紧急处理。

急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。

急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭，急性肺水肿，高血压性急性心衰，心源性休克，急性右心衰和高心排血量性急性心衰。

近年来，急性心力衰竭日益引起人们的重视，相继有多个急性心衰的注册研究问世，美国发表了ADHERE，OPTIMIZE-HF研究的结果，欧洲公布了EUROHF-I，EUROHF-II研究，并在2005年推出了急性心力衰竭的治疗指南。

ADHERE（The Acute Decompensated Heart Failure National Registry）研究回顾性分析2004年1月前274医院105，388名急性失代偿性心衰患者的临床特征及治疗状况，高血压（73%）、冠心病（57%）和糖尿病（44%）是最常见的病因，平均住院死亡率为4%。

收缩功能代偿的急性失代偿心衰约占50.4%，多见于老年、女性、高血压的患者，较少使用ACEI 或ARB，该部分病人的住院期间死亡率低于急性收缩性心衰，分别为2.8%、3.9%。

血BUN>37mg/dl, SBP≤120mmHg 是预测死亡的独立危险因子。

心力衰竭诊治新进展(徐力辛)一.现代CHF治疗策略变化近年来,心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变:从短期的、血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略,目的是有利于改变衰竭心肌的生物学性质。

应用神经内分泌拮抗剂阻断其与心肌重塑之间的恶性循环,是治疗的关键。

迄今为止,已有大量临床试验的实证表明,神经内分泌拮抗剂可降低心力衰竭患者的死亡率、病残率,并能改善和逆转心肌重塑。

其中,主要是血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)和β受体阻滞剂。

心衰是一种进行性的病变，而导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑。

基于对心衰机制研究的进展，在对其治疗的策略上也就有了很大的改变。

新的常规治疗或标准治疗已经取代了传统的强心利尿扩血管的常规治疗。

1.地高辛是唯一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药，但已从主导的、首选的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状。

因其不能降低死亡率，故不主张早期应用，不推荐应用于无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)的患者。

2.利尿药仍是标准治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制、B受体阻滞药的疗效和减少不良反应。

ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者并无液体潴留,一般不需应用利尿剂。

3.单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常规治疗之外。

4．现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者,加用β受体阻滞剂;重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂;症状不能控制者加用地高辛”。

其中,血管紧张素转换酶抑制剂是ＮＹＨＡ心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。

二.BNP的病理生理功能和在心衰诊断、鉴别诊断中的意义BNP是利钠肽系统的一种肽类激素,此系统还包括心钠素、C型利钠肽、利尿素和血管利尿肽等。

BNP主要由心脏合成和分泌,本质上是一种心脏神经激素,只有在血容量增加和压力超负荷的情况下才反应性地从心室分泌。

长城会 2019 | 张健教授:老年心衰药物治疗规范管理在第二十八届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心张健教授就《老年心力衰竭药物治疗规范管理》进行了介绍，一起来看看。

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。

老年人一般指的是年龄≥ 65 岁（发达国家）或年龄≥ 60 岁（发展中国家）。

而心衰类型可根据左心室射血分数水平分为 3 类，即射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

张教授指出，心衰主要发生在老年患者身上，其发病率和患病率随年龄增加而明显增加。

射血分数保留的心衰发生率高，其常见诱因包括感染（尤其是呼吸道感染）、心肌缺血、心律失常（房颤）、输液过快、劳累及情绪波动等等，常合并多种疾病，并因常合并多种药物而容易发生不良反应。

老年心衰患者的治疗目标包括：减少或延缓死亡，减少住院事件，改善症状和运动耐量，提高生活质量，以及降低医疗费用。

其药物治疗主要包括两大类。

>>上下滑动卡片查看改善预后的药物1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI 是第一类证实可以降低心衰患者病死率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物（I，A）。

对于老年（年龄＞60 岁）心衰患者，ACEI 治疗主要是降低心衰恶化住院风险。

用法：从小剂量起始，逐渐上调至指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，长期维持应用。

用药过程（尤其首剂用药或剂量加倍）密切监测体位性低血压、肾功能恶化及高钾血症等不良反应。

2. β受体阻滞剂（BB）BB 具有延缓或逆转心室重构、抗心律失常、抗心肌缺血等作用。

用药需排除禁忌证，无明显液体储留、血流动力学稳定时应用。

用法：从极小剂量起始，缓慢加量，达到目标剂量或最大耐受剂量，长期使用，避免突然撤药。

滴定过程需个体化，静息心率是评价指标（55～60 次/分）。