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医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理和持续改进是现代医疗体系中不可或缺的重要环节。
通过建立和实施科学的医疗质量管理和持续改进方案，可以提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更可靠和有效的医疗服务。
下面将详细介绍医疗质量管理和持续改进的实施方案。
一、医疗质量管理方案1.建立医疗质量管理组织架构：医疗机构应建立医疗质量管理组织架构，明确各级质量管理机构的职责和权责，确保质量管理工作的顺利开展。
2.制定质量管理目标和工作计划：医疗机构应制定明确的质量管理目标和工作计划，明确时间节点和责任人，以实现质量管理的可量化目标。
3.建立质量评估体系：医疗机构应建立科学合理的质量评估体系，包括医疗质量指标、评估方法、评估周期等，以评估医疗质量的水平和改进的效果。
4.风险管理：医疗机构应建立健全的风险管理机制，通过风险评估、风险控制和风险预防等措施，减少医疗风险和医疗事故的发生。
5.面向患者的质量管理：医疗机构应建立患者参与的质量管理机制，包括患者满意度调查、建立患者投诉处理机制等，以提高患者满意度和质量服务水平。
6.建立质量信息管理系统：医疗机构应建立完善的质量信息管理系统，对质量管理过程中的数据进行收集、整理和分析，为决策提供科学依据。
二、持续改进方案1.建立改进机制：医疗机构应建立科学的改进机制，包括持续改进的目标、持续改进的流程、持续改进的团队等，以推动医疗质量的不断提升。
2.制定改进计划：医疗机构应根据质量评估结果和质量管理需求，制定具体的改进计划，包括改进的目标、改进的措施和改进的时间表等。
3.实施改进措施：医疗机构应按照改进计划，有针对性地实施改进措施，包括制定改进方案、组织人员培训和推广改进成果等，以确保改进措施的有效实施。
4.监测和评估改进效果：医疗机构应建立完善的监测和评估机制，对改进措施的效果进行定期评估和总结，以及时发现并解决改进过程中的问题，确保改进效果符合预期目标。
5.经验分享和学习：医疗机构应建立经验分享和学习机制，通过成立质量改进团队、组织专题研讨会等形式，促进改进经验和成果的交流和分享，以提高整体的医疗质量水平。
医疗质量管理实施方案及措施一、前言医疗质量管理是现代医院管理的重要内容，是提高服务质量、增强医院竞争力，维护患者合法权益的重要手段。
医疗质量管理的目标是提高医疗服务水平和患者满意度，减少医疗事故、提高资源利用效率。
医疗质量管理应当积极推进和实施，是医院可持续发展和提升医院品牌形象的关键。
二、实施方案1.医疗质量管理的目标医疗质量管理的目标是提高医疗服务质量，确保医疗安全，提高患者满意度，提高医院整体形象和声誉。
2.医疗质量管理的原则（1）以患者为中心。
优先考虑患者的需求和满意度，尊重患者的知情权和选择权，提供人性化的医疗服务。
（2）科学决策。
医疗决策应当以科学依据为基础，遵循临床指南和规范，保证医疗服务的合理性、安全性和有效性。
（3）质量控制。
严格控制医疗过程中的各个环节，实施全程质量控制，确保医疗质量的安全和可靠。
（4）全员参与。
医疗质量管理需要全员参与，医院领导要高度重视、支持和督促医疗质量管理工作的开展。
3.医疗质量管理的体系医疗质量管理包括患者安全管理、医院质量管理、医疗服务质量管理等多个方面3.1患者安全管理（1）建立和完善患者安全管理制度，明确相关责任人、流程和要求。
（2）加强医患沟通，提高临床医生对患者合理治疗的意识和行为。
（3）加强医疗设备、医疗用品的质量检查和管理，提高医疗服务的安全性。
（4）建立医疗事故报告和处理制度，及时处理和解决医疗事故，减少损害。
3.2医院质量管理（1）建立医院质量管理体系，包括组建医院质量管理委员会、设立质量管理部门、建立质量管理流程和制度。
（2）引入现代管理理念和工具，如PDCA、6Sigma、TQM等，提高医院管理水平。
（3）加强对医务人员的培训和考核，规范医疗操作流程，提高医疗服务的专业水平。
3.3医疗服务质量管理（1）建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务进行规范化、标准化评价。
（2）加强对临床路径、护理质量、手术质量等方面的管理，提高医院的治疗效果。
医疗质量的管理措施（5篇）第一篇：医疗质量的管理措施医院医疗质量管理办法医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。
医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。
为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。
一、指导思想以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。
二、目标任务（一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。
（二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。
保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。
（三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，实施医疗质量的全程控制。
（四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。
三、管理内容医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。
（一）基础质量1、医疗机构硬件医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。
参照医院分级管理标准进行评估。
2、质量管理体系医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。
医疗质量管理方案及措施
医疗质量可是关乎着每一个人的健康和生命啊！那怎样才能有一套超棒的医疗质量管理方案及措施呢？
咱得从医护人员说起呀，他们就像是战场上的勇士，专业技术得过硬呀！要不断学习新知识新技能，难道不是吗？就好比铁匠要不断锤炼自己的技艺才能打造出锋利的宝剑。
定期的培训和考核那是必不可少的，这样才能保证他们始终处在医疗技术的前沿。
医疗设备也不能马虎呀！这就像是战士手中的武器，得精良才行。
定期的维护和更新，确保它们能准确无误地工作。
要是设备关键时刻掉链子，那可不得了哇！
还有呀，医院的流程得顺畅。
从挂号到就诊，从检查到治疗，每一个环节都要紧密衔接，不能有卡顿。
这就像一条流水线，得高效运转起来呀！不能让病人在繁琐的流程中感到疲惫和无助。
病房的环境也很重要呢！要整洁、舒适、温馨，让病人有家一样的感觉。
这可不是小事，病人心情好了，对康复也有帮助呀！
说到医疗质量管理，监督可不能少哇！就像有一双眼睛时刻盯着，确保一切都按规矩来。
有没有违规操作呀，有没有疏忽大意呀，都能及时发现并纠正。
再想想，医患沟通也超级重要啊！医生要耐心倾听病人的诉求，病人也要理解医生的难处。
这就像是朋友之间的交流，互相理解，互相支持。
不然，怎么能达到最好的治疗效果呢？
医疗质量管理可真是个大工程，但只要我们用心去做，就一定能做好。
让我们一起努力，为大家的健康保驾护航吧！难道我们不应该这样做吗？医疗质量的提升是我们共同的责任和使命，只有这样，我们才能拥有更加健康美好的未来！。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医疗质量管理实施方案和措施1.建立质量管理体系建立医疗质量管理体系，明确各项工作职责和流程。
包括制定医疗服务质量评估标准、质量评价和改进方法等。
通过合理的分工和明确的流程，确保医疗服务的质量能够得到有效的管理和改进。
2.建立医疗质量管理委员会成立医疗质量管理委员会，负责制定和推动医疗质量管理工作。
委员会由医疗机构内的多个部门代表组成，包括医务科、护理科、质控科等。
定期召开会议，对医疗质量管理工作进行讨论和指导。
3.数据收集和分析建立医疗质量评估和改进的数据收集和分析系统。
收集医疗机构的相关数据，包括患者满意度、医疗错误率、医疗事件等。
利用数据分析工具对这些数据进行分析，发现问题和改进的空间。
4.内部培训和教育加强医疗机构内部培训和教育。
组织定期的培训课程，提高医务人员的质量管理意识和技能。
培训内容包括质量管理的基本知识、病例管理、医疗服务安全等。
通过培训提高医务人员的专业素养和工作水平。
5.患者参与和反馈积极引导患者参与医疗质量管理工作。
建立患者投诉反馈渠道，及时了解患者对医疗服务的意见和建议。
通过定期的满意度调查和个别的回访，收集患者的反馈信息，并及时改进医疗服务的不足之处。
6.多学科团队合作推动多学科团队合作，提高医疗服务的综合治疗水平。
建立多学科会诊制度，改善患者的诊疗过程和结果。
不同学科的医务人员共同参与病例讨论和决策，确保治疗方案的科学性和合理性。
7.核心指标监控制定医疗质量监控的核心指标和目标。
对医疗机构的关键服务环节进行监控，包括手术安全、药物使用、感染控制等。
通过设立指标和目标，明确医疗质量管理的方向和重点。
8.不断改进持续改进医疗质量管理工作。
定期开展医疗质量的内部评估和外部评审，发现问题和改进的机会。
通过定期的改进计划和项目，实施各项改进措施，不断提高医疗服务的质量和效果。
以上是一个医疗质量管理实施方案和措施的示例，可以根据具体医疗机构的实际情况进行调整和补充。
医疗质量管理的核心原则是以患者为中心，通过有效的管理和改进，提高医疗服务的安全性和质量，为患者提供更好的医疗保健服务。
医疗质量管理方案及措施诊所版本一、医疗质量管理方案。
1.1 人员管理方面。
咱开诊所啊，首先得把人员这一块管好了。
医护人员那就是咱诊所的顶梁柱。
招聘的时候可不能含糊，得找那些专业知识扎实、有责任心的。
咱不能光看学历，实际操作能力也很重要。
比如说，有的护士打针那是又快又准，患者还不怎么疼，这就是本事。
对于在职的医护人员呢，要定期培训，就像磨刀不误砍柴工一样，知识和技能都得跟上时代的步伐。
现在医疗技术发展那么快，新的治疗方法、新的药品知识都得让他们掌握。
而且在工作中，要有明确的岗位职责，谁负责啥得清清楚楚，不能出现推诿扯皮的情况，咱们可不能让患者在咱这儿干着急。
1.2 医疗设备管理。
这医疗设备啊，就好比战士的武器。
咱诊所虽然不大，但设备也不能凑活。
得定期检查、维护设备，就像汽车要定期保养一样。
要是设备出了故障，那可就耽误事了。
比如说，心电图机要是不准了，那可能会误诊患者的病情，这可不是小事。
而且在购买设备的时候，不能光图便宜，得看质量，看适用性。
咱得根据诊所的实际情况，选择那些性价比高的设备。
同时呢，要做好设备的使用记录，谁什么时候用的，设备状态咋样，都得记下来，这样方便查找问题。
二、医疗质量管理措施。
2.1 服务质量提升。
咱这诊所啊，服务态度那得好。
患者来咱这儿，心里本来就有点忐忑，咱要是再摆个冷脸，那患者心里得多难受啊。
要把患者当成自家人，热情、耐心地对待。
患者问啥问题，咱得详细解答，不能敷衍了事。
就像那句老话说的，“良言一句三冬暖”，一句暖心的话可能就会让患者心里舒服很多。
而且要优化就诊流程，尽量减少患者的等待时间。
患者的时间也很宝贵啊，要是在咱这儿等半天，患者肯定会有怨言。
2.2 医疗安全保障。
在医疗安全这块，那是重中之重。
得严格遵守医疗规范，不能走捷径。
每一个诊断、每一个治疗方案都得有理有据。
比如说开药，得根据患者的病情、年龄、身体状况来开，不能乱开药。
在手术或者有风险的操作前，一定要跟患者和家属把风险讲清楚，这叫丑话说在前头。
2024年医疗质量管理和持续改进措施方案____年医疗质量管理和持续改进是一个非常重要且具有挑战性的任务。
随着医疗技术的不断进步和人们对医疗质量要求的提高，医疗机构需要不断提高自身的管理水平和服务质量，以满足患者的需求并不断提高医疗服务的安全性和效果。
一、医疗质量管理方案：1.建立完善的医疗质量管理体系：医疗机构应该建立起一套完善的医疗质量管理体系，包括各个环节的质量管理制度、标准化操作规范和质量评估指标等，并将其纳入到日常工作中进行执行和监控。
2.加强医疗质量数据的采集和分析：医疗机构应该建立起完善的医疗信息系统，对医疗过程和结果的数据进行采集和分析，及时发现存在的问题和改进的空间，并通过数据的比对和统计，为医院管理者提供决策支持。
3.加强医疗质量意识的培养：医疗机构应该加强医护人员的质量意识培训，提高他们对医疗质量的重视程度和主动发现问题和改进的能力。
4.制定和实施医疗质量评估标准：医疗机构应该明确医疗质量评估的标准和方法，对医疗服务的各个环节进行评估和监控，并采取相应的改进措施。
5.加强与患者的沟通和反馈：医疗机构应该加强与患者的沟通和反馈机制，及时了解患者的需求和意见，并对患者的反馈进行评估和改进，提高患者的满意度。
二、持续改进措施方案：1.建立持续改进的意识：医疗机构应该建立起持续改进的意识，将改进作为一项常态化的工作，通过定期的检查、评估和总结，不断发现问题和改进的空间，并制定相应的计划和措施进行改进。
2.加强团队合作和跨部门协作：医疗机构应该加强不同科室和岗位之间的团队合作，建立良好的沟通和协作机制，共同完成各项改进任务。
3.制定改进目标和指标：医疗机构应该制定明确的改进目标和指标，对改进的内容和效果进行明确的规划和评估，并采取相应的行动和措施，推动改进的实施和落地。
4.加强改进经验的分享和借鉴：医疗机构应该加强与其他医疗机构的交流和学习，借鉴其他机构的成功经验和好的做法，并加以改进和应用。
[医疗质量管理方案及措施]医院医疗质量管理方案一、目的s0100通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负1/ 5责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
医院医疗质量管理方案及措施1. 引言医院医疗质量管理是为了提升医疗服务质量、保障患者安全和满意度而进行的一系列管理活动。
本文档将介绍我们医院的医疗质量管理方案及相关措施。
2. 质量管理体系我们医院将建立完善的质量管理体系，包括以下要素：- 质量目标：设定医疗质量关键指标，如手术成功率、患者满意度等，以实现持续改进；- 责任及权限：明确医院内质量管理的责任部门及相关人员的权限；- 流程优化：对医疗流程进行优化，减少医疗差错和误诊的风险；- 患者参与：鼓励患者参与医疗决策，提升医疗过程的透明度和患者体验；- 内部沟通：建立健全的内部沟通机制，促进信息共享和经验交流；- 外部合作：积极与其他医疗机构和相关部门合作，共同推进医疗质量的提升。
3. 质量评估与监控为了保证医院医疗质量的稳定和持续改进，我们医院将采取以下质量评估与监控措施：- 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，收集患者对医疗质量的意见和建议，并及时反馈和改进；- 医疗质量指标监测：制定医疗质量关键指标，并定期进行监测和评估，确保医疗服务达到既定标准；- 不良事件报告与分析：建立不良事件报告制度，及时报告和分析医疗事故和差错，寻找问题根源并采取措施防止再次发生；- 审核与评审：定期进行医疗质量审核和评审，发现问题并提出改进建议；- 合规检查：积极配合监管部门进行合规检查，确保医疗质量符合法规和标准要求。
4. 培训与绩效管理医护人员的专业能力和绩效是医院医疗质量的关键因素。
为此，我们将采取以下培训与绩效管理措施：- 培训计划：制定医护人员培训计划，提升其专业知识和技能；- 绩效考核：建立科学的绩效考核系统，定期对医护人员进行评估，对优秀者给予奖励，对不足者进行培训和辅导；- 继续教育：鼓励医护人员参与相关学术研讨会议和培训活动，增强其继续研究和专业进修的意识。
5. 持续改进医院医疗质量管理是一个持续改进的过程。
我们将通过以下方式促进质量的持续改进：- 多元化反馈：不断收集患者、医护人员和其他各方的反馈意见，发现问题和优化空间；- 持续研究：关注国内外医疗质量管理的最新发展和研究成果，积极借鉴和应用先进的管理理念和方法；- 管理创新：鼓励医院管理层进行管理创新，推动质量管理向更高水平发展。
医疗质量管理方案及措施第一章总则第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。
第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。
第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。
第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。
各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。
第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
第八条考核内容：一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。
第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。
三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。
第三章建立、健全规章制度第十条医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。
各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。
第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。
第四章增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练第十二条实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。
医护人员必须认真参加并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
并纳入专业技术人员考核内容。
第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。
第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。
第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。
第五章质量标准第十九条基础质量：一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
第二十条环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。
各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。
每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。
第二十一条终末质量：一、基础指标：法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲级病案率（无丙级病案）≥90%；完成政府指令性任务比例100%；二、诊断质量标准：入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；入院三日确诊率≥95%；尸检率≥10%；三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥80%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；开展成份输血比例≥90%；全血和成分输血适应症合格率≥90%；孕产妇死亡率<40/10万；新生儿死亡率<20‰；单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。
四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤72小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟；平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%（二级医院适应范围≥80-90%）；病床周转次数≥20次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%；社会对医疗服务满意度≥90%。
五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；CT检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%；X光机摄片甲片率≥50%；B超机检查阳性率≥70%。
六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例≤45%；配方出门差错率﹤1/10000；饮片标量误差﹤5%；严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应率﹥90%，中药院内配方率﹥95%；严禁使用过期失效、霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查，库存药品完好率达100%（饮片90%），年报损金额﹤0.5%（饮片﹤1%）。
