血液净化的抗凝与并发症

血液净化并发症及处理(一)热源反应预防：应严格执行无菌操作。

处理：1、患者开始发生热源反应时，应立即提高机器温度至38.5℃,减慢血液流速，给予患者保温。

出现高热时，应注意降温2、症状轻者无需用药可自行缓解，反应强烈者可静脉推注地塞米松5噬，必要时肌注抗3、组胺药物，给予吸氧。

出现严重心衰时，应用强心剂及加强超滤。

(二)空气栓塞预防：1、进行治疗前，检查并确保血液管路充分预冲并已彻底排气，安装稳妥，无破损，各连接处牢固。

2、治疗开始后，确认空气探测装置处于工作状态。

3、在血泵前输液时，应严密观察。

快速输液时，专人看管。

4、治疗结束回血时，严格遵守操作规程，集中精神操作。

当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血，5、空气不慎进入血液循环管路时，应及时排气。

当空气已进入静脉壶之下时，应暂时关闭血泵，将静脉回路与穿刺针分离，连接到泵前输液侧管上，重新启动血泵，使静脉回路管中混有空气的血液，重新进入体外循环的动脉壶，此时可从排气管中将空气排除。

处理：1、一旦发生空气栓塞，应立刻夹紧静脉回路，关闭血泵，阻断空气继续进入血液。

2、患者立即采取左侧卧位，并且使头胸部处于低位，使空气聚集于右心室顶端，随着心脏冲动，空气不断被震荡成泡沫并分批进细部，通过肺泡弥散出体外。

3、给予高流量面罩吸氧，有条件者行高压氧舱治疗。

4、必要时行右心室穿刺抽气。

5、有脑水肿或昏迷者，遵医嘱给予地塞米松5mg.改善微循环。

(三)溶血预防：1、开始透析前必须确保管路和透析器已充分预冲和循环。

2、连接患者血管通路前，应确认机器透析液溶度和温度在正常范围内。

当患者感觉接受静脉回路的血管及周围组织发热时，应立即警觉是否透析液温度过高，及时打开透析液旁路开关，检查并排除机器故障后方可继续透析。

处理：1、发生溶血时，立即阻断血液回路，丢弃外循环中血液。

2、吸入高溶度氧气。

3、查找并纠正溶血的原因，做相应处理后尽快重新开始血液净化治疗，以利于解除高钾血症。

血液透析抗凝药物的选择及不良反应一、抗凝剂剂量的选择(一)普通肝素1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过：一般首剂量37.5~62.5U/kg(0.3~0.5mg/kg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；血液透析结束前30~60min停止追加。

应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2．血液灌流、血浆吸附或血浆置换：一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)，间歇性静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；预期结束前30min停止追加。

实施前给予500U/dl(4mg/dl)的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。

肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

3．连续性肾脏替代治疗：采用前稀释的患者，一般首剂量1875~2500U(15~20mg)，追加剂量625~1250U/h(5~10mg/h)，静脉注射或持续性透析器/滤器前静脉输注(常用)；采用后稀释的患者，一般首剂量2500~3750U(20~30mg)，追加剂量1000~1875U/h(8~15mg/h)，静脉注射或持续性静脉输注(常用)；治疗结束前30~60min停止追加。

抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

(二)低分子量肝素一般给予60~80IU/kg静脉注射。

血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4~6h给予30~40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

(三)枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

枸橼酸浓度为4%~46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。

血液净化的抗凝治疗临床操作和标准操作规程引言：血液净化是一种重要的治疗方法，用于清除体内毒素和废物，维持体内平衡。

在血液净化过程中，抗凝治疗是必不可少的，以防止血液在体外循环时发生凝血。

本文将介绍血液净化的抗凝治疗的临床操作和标准操作规程，以确保治疗的安全和有效性。

一、临床操作1. 抗凝剂选择：根据患者的具体情况和血液净化方式，选择合适的抗凝剂。

常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和柠檬酸锁定钠等。

2. 抗凝剂剂量调整：根据患者的体重、病情和净化方式等因素，调整抗凝剂的剂量。

通常，肝素的剂量根据凝血酶时间（ACT）和部分凝血活酶时间（APTT）来监测和调整。

3. 抗凝监测：定期监测患者的凝血功能指标，如APTT、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝治疗的效果。

4. 血流动力学监测：密切观察患者的血压、心率、尿量等指标，及时发现和处理可能的并发症，如低血压、出血等。

二、标准操作规程1. 导管插入：在导管插入前，进行必要的消毒和局部麻醉。

操作时要注意避免导管与血管壁摩擦，避免过度弯曲和拉扯，以防止导管移位或损伤。

2. 抗凝剂注射：根据抗凝剂的剂量和治疗方案，准确计算和注射抗凝剂。

注射前要检查抗凝剂的质量和过期情况，并遵循无菌操作规范。

3. 抗凝监测：根据抗凝剂的种类和剂量，定期监测患者的凝血功能指标。

操作时要准确记录监测结果，及时调整抗凝剂的剂量，以达到治疗的目标。

4. 并发症处理：如出现低血压、出血等并发症，应立即停止抗凝治疗，采取相应的处理措施，如输液、补液、输血等。

5. 治疗终止：根据治疗方案和患者的情况，及时终止血液净化治疗。

治疗结束后，要及时拔除导管，进行适当的处理和护理。

结论：血液净化的抗凝治疗是确保治疗的安全和有效性的重要环节。

临床操作和标准操作规程的制定和执行，可以减少操作风险，提高治疗的成功率。

在实际操作中，医护人员应具备丰富的临床经验和专业知识，并严格按照操作规程进行操作。

ICU中血液净化的应用指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见制定指南的方法第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

连续性血液净化相关知识连续性血液净化（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）是一种治疗肾功能衰竭的技术。

它通过连续不间断地清除患者血液中的废物和毒素来维持体内的电解质和酸碱平衡。

本文将介绍连续性血液净化的原理、适应症、操作过程以及可能的并发症，以帮助读者更好地了解这项重要的治疗方法。

一、连续性血液净化的原理连续性血液净化是一种基于体外循环的治疗方式，利用滤器将患者的血液与置换液分离，然后通过滤器来清除血液中的废物和毒素。

与间断性血液透析（Intermittent Hemodialysis, IHD）相比，CRRT的治疗效果更加温和稳定，适用于病情相对较稳定的患者。

二、连续性血液净化的适应症连续性血液净化适用于以下情况的患者：1. 急性肾衰竭：包括肾前性、肾实质性和肾后性三种类型的急性肾衰竭。

2. 血液动力学不稳定：例如休克状态、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）等。

3. 代谢性酸中毒：连续性血液净化可以清除血液中的酸性代谢产物，纠正酸中毒。

4. 药物中毒：CRRT可通过滤除药物来减轻毒性反应和药物积累。

5. 液体管理：连续性血液净化可以帮助患者控制体液的平衡，纠正体液过多或过少的情况。

三、连续性血液净化的操作过程连续性血液净化的操作过程包括以下几个步骤：1. 点滴泵设置：设置血液泵和置换液泵的速度，以确保血液和置换液的顺利流动。

2. 导管插入：将静脉导管插入患者的颈静脉或股静脉，确保导管的位置正确且稳定。

3. 血流量控制：调整滤器和细管的大小和位置，以确保血液流量的合适和稳定。

4. 滤液置换：将患者的血液与置换液分离，通过滤器进行净化，然后将净化后的血液重新输回患者体内。

5. 监测和调节：密切监测患者的血液和尿液输出量、电解质浓度和酸碱平衡情况，并根据患者的情况进行相应的调节和处理。

血液净化技术血液净化是指通过对流、扩散、吸附、渗透、超滤的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。

现代血液净化学己发展成为包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等一系列全新技术的方法，是临床治疗肾脏疾病、水和电解质代谢紊乱、某些免疫、代谢和神经系统疾病的有效手段。

第一节血管通路的建立血管通路是血液透析患者的生命线，它是将血液从体内引出来进入体外循环后再回到体内的出入途径。

血管通路的建立方法一般分为两大类：即临时性血管通路和永久性血管通路，可应用于除腹膜透析以外的各种血液净化治疗。

一、临时性血管通路临时性血管通路是指能够在短时间内建立起来，并立即使用的血管通路。

（一）建立方法临时性血管通路的建立方法，通常有下列4种：即经皮颈内静脉或锁骨下静脉插管、经皮股静脉插管和直接动脉、静脉穿刺，可根据患者的血管条件选择应用。

二、永久性血管通路永久性血管通路主要有动一静脉内屡和移植血管内屡。

（一）建立方法永久性血管通路的建立须在手术室内进行。

1.血管使用原则先上肢后下肢，先左侧后右侧，先肢体远端，后肢体近端。

2.动、静脉选择常用的上肢血管有：槎动脉-头静脉、槎动脉-肘前静脉、肱动脉・头静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉一肘前静脉、尺动脉-贵要静脉等。

其中首选梯动脉-头静脉。

下肢血管较少应用。

3.手术方法主要有丝线缝合、钛轮钉吻合及移植血管内疹等3种方法。

第二节血液透析一、基本原理血液透析（HD）疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过渗透和超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要物质，从而达到治疗的目的。

（一）溶质清除原理1扩散利用半透膜两侧的溶质梯度使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度平衡。