脑血管造影同意书

全脑血管造影及血管内治疗同意书姓名：___________ 住院号：___________ 床号：__________ 诊断：_______________________ 拟手术日期：__________ 本次手术前，主刀医师已将我院植入医疗器械的产地、规格、价格等资料如实告知患方。

使用该治疗方法的益处：现代医学证明，有适合证的病人，经该治疗后，可降低病人死亡率，并改善症状，提高生活质量。

可能出现的风险：术中：1，麻醉意外，造影剂过敏，呼吸心跳骤停；2，术中大出血，休克，甚至抢救无效死亡；3，术中心律失常可导致生命危险；4，脑出血脑血栓形成，致瘫痪失语昏迷癫痫，以致生命危险；5，术中动脉瘤破裂或动脉损伤出血，危险生命；6，病情需要栓塞载瘤动脉，代偿供血不足，发生脑出血，可能引起神经功能缺损，甚至危及生命；7，导管折断导丝扭结；8，血管严重痉挛致手术失败；9，球囊放置中发生球囊移位等。

术后：1，术后可能出现昏迷；2，术后可能出现感染：颅内、穿刺部位、肺部、泌尿系；3，术后偏瘫失语、精神症状；4，消化道出血、休克、多器官功能衰竭；5，凝血机制障碍，穿刺部位血肿形成及假性动脉瘤形成；6，术后癫痫；7，术后球囊塌陷，动脉瘤复发；8，其他不能预料的情况。

上述并发症虽发生率不高，但难以保证其绝对不发生。

我院系三级甲等医院，医务人员素质及急救设备一流，同时承诺手术中将尽最大努力防止并发症的发生，若病人或家属理解，并同意手术，请签字：签字人：________________与患者关系：____________谈话医生：______________年月日时。

绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。

手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

可能出现造影剂过敏反应。

3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。

2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）术中需中转行紧急外科手术。

4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。

5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。

6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。

7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。

8）支架置入后需行抗凝治疗。

9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。

10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。

11）术后支架处血栓形成。

12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。

13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。

14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。

15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。

可能需要外科手术。

17）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。

根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。

1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。

全麻意外可导致患者死亡、植物人。

2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。

3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。

脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。

4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。

有时需手术处理。

5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。

有时需手术取出。

6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。

目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。

7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。

8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。

9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。

10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。

11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。

12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。

本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。

医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。

宁波市医疗中心李惠利东部医院
数字减影全脑血管造影检查知情同意书
患者性别年龄病区床号住院号
可能发生的医疗意外及并发症
1．造影剂过敏，麻醉剂过敏，过敏性休克，严重时危及生命；
2．造影剂肾病，严重时需要透析治疗；
3．术中导丝损伤血管，导致血管破裂、颅内或其他部位大出血，危及生命；4．术中原有动脉瘤、血管畸形破裂出血，危及生命；
5．术中出现脑血管痉挛，无法纠正，导致神经功能缺损；
6．术中动脉原有斑块脱落、血凝块栓塞、动脉夹层形成，导致急性脑梗死7．术中导管导丝断裂，滞留体内，需要长期抗凝或手术取出；
8．穿刺部位出现血肿、血栓形成/闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘，压迫下肢血管神经，导致下肢坏死；
9．后腹膜血肿，失血性休克，危及生命；
10．全身或局部感染，需要药物治疗；
11．造影阴性可能；
12．患者血管发育异常或走行迂曲，造影无法实施，材料费照收；
13．其他意外
目前脑血管造影术的严重并发症发生率约为0.3%-0.5%。

我们将以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行以预防上述并发症的出现。

由于目前医学技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。

一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能保证救治完全成功，所有的不良后果和产生的费用将由患者承担。

如果拒绝手术，患者可能面临的风险是：可能延误病情诊断和及时治疗，病情进一步进展加重，丧失救治时机。

患者及家属（受委托人）签字：医院经治医生签字：
与患者关系：年月日
年月日。