石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊规定病种认定表

河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法第一条为保障参保人员基本医疗,规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理,根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》(冀政办〔2001〕2号)有关规定，制定本管理办法。

第二条本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审,省医保中心核准,需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病.特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗,按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。

第三条门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。

1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的,按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。

2、参加省直企业补充保险并缴纳4％保险费的参保人员，患有以下九种疾病的,按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类(种）慢性病）。

9类（种）慢性病是指：恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。

3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）.37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。

附件1
河北省本级基本医疗保险门诊特殊疾病资格认定表
1、本表为省本级参保职工门诊特殊疾病人员享受门诊就医待遇前申报使用。

2、申报认定病种名称：恶性肿瘤门诊放疗、化疗、内分泌治疗、部分靶向药治疗，慢性肾功能不全透析，器官移植术后抗排异治疗，血友病门诊检查和治疗。

3、须一并提交的资料：确诊为此病的全套住院病历资料及近期住院病历资料复印件及副主任以上医师开具的进一步放疗化疗、门诊透析及抗排异药物的近期治疗方案。

4、本表一式一份。

石家庄市市区基本医疗保险管理的伤残范围认定暂行办法第一条为进一步规范基本医疗保险管理，根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（市政办[2004]46号、《河北省劳动和社会保障厅关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（冀劳社[1999]103号）文件精神，制定本办法。

第二条参加市区基本医疗保险的职工（含灵活就业人员）因意外伤害和旧伤复发需住院治疗的伤残（以下统称伤残职工），适用本办法。

第三条打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残自杀和工（公）伤规定的伤残，不属于基本医疗保险管理范围。

第四条伤残职工应到市定点医疗机构（一级及以上）住院治疗，医疗机构应对伤残职工住（出）院手续实行“IC”卡单病种管理，其医疗费由现金垫付。

第五条伤残职工到本市定点医疗机构住院治疗，本人或陪护人必须向经治医师如实陈述受伤经过，经治医师应及时填写《石家庄市区基本医疗保险伤残职工住院情况登记表》（附件1），作好询问记录，由本人或陪护人签字认可，于住院24小时内向本院医疗保险办公室（科）备案。

医疗保险办公室(科)应认真核实病历、询问记录等相关材料并签署意见，在48小时内向市劳动保障行政部门上报（传真）《石家庄市区基本医疗保险伤残职工住院情况登记表》备案，同时告之伤残职工或陪护人有提出享受基本医疗保险待遇申请的权利。

第六条伤残职工认为本人伤残属医疗保险管理范围，应在住院治疗3个工作日内填写《石家庄市区伤残职工享受基本医疗保险待遇申请表》（附件2），并向市劳动保障行政部门提出伤残医疗保险待遇申请。

遇有特殊情况（病危、死亡），申请期限可延长至5日。

超过申请时限的，劳动保障行政部门不再受理，其伤残视为非医疗保险管理范围，所发生的医疗费不予报销。

第七条市劳动保障行政部门收到伤残职工提交的《石家庄市区伤残职工享受基本医疗保险待遇申请表》后，应及时调查核实，并于7日内作出认定，签发《石家庄市区伤残职工享受基本医疗保险待遇认定书》，及时送达当事人。

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：病情摘要：需提供申报材料1、身份证复印件（）2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件（）3、诊断证明（）4、检验报告（）5、近期住院病历复印件（）目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字：因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：参保单位（盖章）：单位负责人签字：单位专管员签字：年月日专家组鉴定意见：组长：成员：审批意见：领导签字：经办人：年月日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①三级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人列类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。

城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：（12种）1、恶性肿瘤的放化疗2、器官移植的排异治疗3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病5、布鲁氏杆菌病6、耐多药结核7、血友病8、肺动脉高压9、再生障碍性贫血10、股骨头坏死11、系统性红斑狼疮12、重症肌无力乙类：（8种）1、免疫缺陷疾病2、帕金森氏综合症3、糖尿病胰岛素治疗4、肾病综合症5、肝硬化6、类风湿（活动期）7、血小板减少性紫癜器的药物8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类：（10种）1、高血压Ⅲ期2、脑出血意外所致的偏瘫3、肺源性心脏病4、慢性阻塞性肺气肿5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他：大骨节病年度支付限额1000元，符合规定的费用，统筹基金按75%比例支付。

二、申报需携带的资料1、三级医院的住院病历资料复印件（申报高血压，糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可）。

2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知(2009)文章属性•【制定机关】石家庄市人民政府•【公布日期】2009.10.19•【字号】石政办发[2009]59号•【施行日期】2009.12.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知（石政办发〔2009〕59号）市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各有关单位：经市政府同意，现将《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

各县（市）、矿区人民政府，可根据当地城镇居民基本医疗保险基金收支情况参照执行。

二○○九年十月十九日石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则第一章总则第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，逐步提高居民的医疗保障水平。

第三条居民基本医疗保险费用（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。

居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。

第四条居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。

第五条居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。

第六条本市行政区域内各高校（科研院、所）医务室（所）可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定后，与市医保中心计算机联网，作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。

第七条本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务，其公立性质由市卫生局负责确认。

公立的社区卫生服务中心，达到收治住院标准的，凭市卫生局审批证明，可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。

门诊特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等22种疾病。

享受特殊病门诊医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准（门槛费）与住院的起付标准分别计算。

一个年度内特殊病门诊统筹基金起付标准（门槛费），在职职工为600元，退休及工龄满30年的在职职工为400元。

由本人填写《基本医疗保险特殊病门诊申请表》，并附相关病历和医学检查报告，报市医疗保险管理中心，由市医疗保险专家咨询委员会进行集中鉴定，符合条件的发放《特殊病门诊医疗卡》。

申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。

鉴定每季度组织一次。

石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法为规范特殊病病种就医和医疗费管理，联系本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、特殊病病种的范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。

（一）病历资料:1.恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。

如无病理学检查报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2.慢性肾衰竭：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3.器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。

（三）《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。

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第⼆步填写慢性病认定表城镇职⼯慢性病认定表需加盖所在单位或档案寄存机构公章;城乡居民慢性病认定表需加盖户⼝所在地劳动保障⼯作站公章，没有劳动保障⼯作站的加盖乡(镇)卫⽣院公章。

第三步准备病历资料诊断证明(需⼆级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上);门诊病历及检查、化验报告复印件等;住院病历复印件(出院⼩结、住院志)。

认定材料的申报及整理每年3⽉或8⽉1⽇⾄20⽇参保⼈员将以上材料，按顺序装订成册，并装⼊纸质档案袋。

城镇职⼯将申报材料交⾄⽤⼈单位或档案寄存机构;城乡居民将申报材料交⾄户⼝所在地劳动保障站，没有劳动保障⼯作站的交⾄乡(镇)卫⽣院。

⽤⼈单位或档案寄存机构、劳动保障站、乡(镇)卫⽣院，将申报材料通过⽹上进⾏申报，并打印申报⼈员信息表(A4纸)，粘贴于档案袋的正⾯。

材料收集整理完成后，从⽹报系统中按病种打印明细表，并按明细表上编号(申报⼈员信息表左上⾓⽤⼈单位上报编码)顺序打捆，上报经办机构。

4⽉或9⽉1⾄10⽇，各医审科、区(含正定县)医保经办机构收集申报的资料，从⽹报系统中按病种打印明细表，并按(档案袋正⾯申报⼈员信息表右上⾓经办机构上报编码)顺序整理材料，每捆50个，并附系统打印的捆编号，按照病种进⾏整理。

没有⽤⼈单位的职⼯，可到参保地经办机构递交申报材料，并由经办机构负责⽹上申报等⼯作。

评审认定各医审科、区(含正定县)经办机构根据慢性病认定⼩组要求将病历资料，送⾄认定地点，与慢性病认定⼩组⼯作⼈员交接。

慢性病认定⼩组组织评审专家进⾏认定。