第一章临床路径基本知识一、临床路径概念临床路径（Critical pathway, 简称CP），是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以询证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所指定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。
与传统管理模式相比，临床路径管理在提高医疗护理质量的同时，还提高了医务人员的团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。
二、临床路径的制定1. 确定实施临床路径的病种（1）常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；（3）结合医疗结构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。
2. 确定标准诊疗项目本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容。
基本步骤包括：（1）随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查；（2）诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理；（3）诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率；（4）诊疗项目选择：“帕雷托法则”（2－8法则），即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80％左右的病例。
选择出现比率大于80％的项目作为入选对象；（5）临床专家论证。
三、建立临床路径管理的文件体系临床路径管理的文件体系包括：1. 标准住院流程：进入路径标准、出院标准；2. 临床路径表单；3. 标准化医嘱单；4. 个体变异记录单；5. 患者版临床路径表单；6. 医护人员交班记录本；7. 术后康复状况评价表；8. 病例个案评价登记表；9. 变异分析报告；10. 各种知情同意书。
四、临床路径的实施1. 临床路径的流程（1）经治医师完成患者的检证工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
2. 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
3. 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：⑴在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；⑵在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；⑶发现患者因诊断有误而进入临床路径的；⑷其他严重影响临床路径实施的情况。
4. 有无变异及原因分析变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象，有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗，术后出现并发症，需要延长治疗时间。
变异的处理应当遵循以下步骤：⑴记录：经治医师应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明；⑵分析：经治医师应当与科室项目负责人交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；⑶报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法；⑷讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
五、临床路径评价与改进科室实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并报医务处。
指导评价专家组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报医务处。
临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表单的填写、患者退出临床路径的记录等。
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。
六、实施临床路径管理之关键实施临床路径管理的关键是建立临床路径三级管理网络，包括：1. “一把手工程”—医院领导必须高度重视；2. 主管院长和行政管理处室须亲自主抓；3. 临床各医技科室主任要大力支持积极参与试点科主任具体抓落实，并安排专人负责；4. 在医院信息系统中的检查申请单页面增加“临床路径”备选框，各医技科室须3日之内完成检查，并出具检查报告。
七、临床路径的内涵临床路径内涵包括：1. 临床路径是联系病人及其家属、照顾者和专业小组来共同达到预期结果的一种具体的服务方法；2. 临床路径是一个预计的，提供有时间性的和有效的照顾服务。
它由多专业人员共同合作来控制质量与费用的一种临床服务模式；3. 临床路径是医生、护士和其他专业人员针对某个疾病所做的最适当、有顺序性和时间性的医疗照顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使患者获得最佳的医疗照顾质量。
八、临床路径的目的及作用1．规范了诊疗行为临床路径使ISO质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。
它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。
2．提高了医疗质量由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案，设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。
规范代替了随意，因而改善了医疗质量，降低了医疗费用，预防了错误的发生，避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。
3．保障了医疗安全患者入院后，只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。
4. 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点5．提高了教学效果让实习医师获取现代诊治模式的知识，是他们更客观地了解与掌握疾病的诊治处理。
缩短了实习医师临床学习时间。
6．为管理者的督导检查和质量改进提供了可靠的依据一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，使临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的完成状况；二是定期总结分析、评价结果，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高。
九、临床路径的管理1. 临床路径管理的实施：（1）认真实施临床路径前教育和培训：对临床路径相关科室的所有医务人员（包括护士）进行教育培训，主要是颁布有关实施制度和管理规定，介绍临床路径具体方法，变异的记录方法等。
同时，使所有医务人员明确其在临床路径的实施过程中应尽的职责。
（2）进行小样本试验：实施临床路径应先进行小样本试验（先选择一个病种），并建立对照组，在实施过程中收集多方面建议，对路径进行追踪。
并对实施中的变异进行分析，及时对照、总结、组织专家评审，对路径进行调整、改进后推广实施。
（3）实施临床路径注意事项：在使用临床路径的过程中，医院主管部门要经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，做到及时，准确。
严格按照既定的准入标准，选择合适的病例。
在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。
同时注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。
（4）分析变异：变异的管理是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。
通过对变异的分析发现临床管理中存在的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈所在。
只有对变异进行有效的管理才能使临床路径工作真正起到作用。
2. 实施临床路径管理的注意事项（1）注意收集临床路径实施过程中的各种信息；（2）建立通畅的信息反馈系统；（3）发挥临床路径专家委员会专家作用；（4）利用医学会和医师协会专业委员会网络宣传；（5）及时发现问题，适时修正调整，不断完善路径；（6）试点阶段适当宣传，切忌媒体炒作；（7）阶段性经验交流会议和专家组工作会议。
十、医保改革与DRGs-PPS不久的将来，患了同种疾病的病人在医疗费用支出上将不再存在差异。
执行多年的疾病住院按发生各项费用总和在出院时结算总费用的模式，将被一种完全不同的预付费制度所取代。
一直困扰社会医疗保险和商业保险机构的过度医疗问题，将会因此受到遏制。
DRGs-PPS是目前世界公认的较为先进的医疗费用支付方式，用这种定额预付的方式代替按服务项目收费的事后补偿方式，将会影响到医疗服务提供、医疗价格、医疗保险等方面，涉及病人、医院、医生、保险商乃至医药产业等众多利益相关者，必将引发医疗卫生及其保障系统中多个领域的变革。
DRGs是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，分组确定需要的医疗费用。
