医师处方权审批表精编

Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科 制
处方权审批表填写说明
、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等 个项目。

、已经注册的医师应在填写上述 个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。

、申请处方权种类的填写：
（ ）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。

（ ）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第 、 项；
中级职称选取：第 、 、 、 、 、 项；
高级职称选取：第 、 、 、 、 、 、 项；
、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。

、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。

⌧⌧县人民医院进修医师处方权审批表。

处方权申请及登记表申请人签名：年月日申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证（含盖章页和姓名页）的复印件。

（复印件统一用A4纸）申请人签名式样：注：此表适用于本院新晋医师或职称变更医师。

处方申请程序1、将医师资格证、执业证完整复印件附后以便审查。

2、领取表格后，认真填写内容。

3、在我院临床工作（实习）满一个月后，由所在科室组织医疗考核，填写考核情况及意见，并由科主任审核签字。

4、申请登记表完成后统一上交院办。

5、获批准者的签名字样分别由院办、药房、门诊办公室存档备案。

医院处方权授权程序及管理制度1、院办根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等相关法律法规对临床医师的处方权进行认定，登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。

处方医师的签名式样应当与医院药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

2、我院注册的各级临床执业医师具有处方权。

医技等辅助科室的执业医师需经院办认定后才具有相关执业范围的处方权。

3、麻醉药品及第一类精神药品处方权均须由上级主管部门对注册执业医师统一培训、考核合格后才能授予。

4、助理执业医师、见习医师、进修医师及实习医师等无独立处方权，其处方须经我院有执业资格医师审核签字后方可有效。

5、医师出现下列情形之一的，处方权由院办予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。

6、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，院办取消其处方权，并给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

7、院办对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

医师处方权审批表
申请医师填写
姓名
性别
年龄
工作年限
来院日期
受聘职称
工作科室
个人电话
取得执业资格日期
申请处方权日期
签字样
正楷
草楷
科室授权小组填写
是否同意申请处方权意见：
是否限制处方权
是
是否取消处方权
是
是否恢复
处方权
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
否
否
限制、取消处方权原因
业务能力（科室对该医师独立值班、书写病历、开医嘱及操作等综合能力的评价）：
限制、取消处方权后恢复处方权科室考核意见：
科主任签名：
医疗授权管理委员会填写
同意授予
处方权
同意限制
处方权
同意取消
处方权
同意恢复
处方权
审核意见：
盖章：
年 月 日

□1.普通处方权
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日

审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________

Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。

2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。

3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。

（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项；
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。

5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。

xx县人民医院进修医师处方权审批表。

审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________

□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

XXXXX院
执业医师处方权申请审批表
申请科室申请人
执业类别执业范围
执业证书编码
医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)
执业医师签字备案：
科室主任签署意见：
签名：年月日医务处审核处方权限：
西药：有（）无（）
中药：中成药有（）无（）中草药有（）无（）麻醉药品、第一类精神药品：有（）无（）
授权时限：临时：年月日—年月日
长期：是（）否（）
审核人（章）：
年月日
分管院长意见：
年月日
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XXXXX大学第一附属医院 XXXXX大学第一附属医院 处方权申请审核表
姓名 科室 学历 来院时间
申 请 人 填 写
工号 职称 专业 参加临床工作时间 是否为轮科医师 是 否
联系方式 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码
申请意 科主任签名： 西药 年 月 毒麻药 日
申请处方权类别
科 室 填 写
科室意见
拟核批处方权类别 拟核批抗菌药物级别
医 务 科 填 写
中药
西药 限制级
麻毒药
考核成绩
合格 特殊级
不合格
非限制级
同意 医务科意见
不同意
签名（盖章）： 年 月 日

（附件四）
XXXX医院
医师普通处方权申请审批表
医务科：
本人，于年月日取得执业医师资格（证书编号：），并于年月日取得执业医师证（证书编号：），注册执业地点为：XXXX医院，根据《中华人民共和国执业医师法》第十三、十四条，卫生部《处方管理办法》第八、十、十一条和《河南省处方管理办法实施细则》第十一、十四、十七条的规定，特申请普通处方权，望批准！
本人签名留样：
申请人签名：
年月日
科室意见：
科主任签名：
年月日
医务科审核：
经查验，情况属实，符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关规定，自年月日起授予普通处方权。

负责人签名：
（盖章）
年月日。

试用期考核评价：能否胜任医院的临床医疗工作及科室对其的总体评价：
是否授予处方权：
同意（）不同意（）
科室意见：
挂线领导签名：科主任签名：科室盖章：
医务科意见：科室盖章：
业务院长意见：业务院长签名：
院长意见：院长签名：
备注：
说明：医师资格证书和执业证书复印件请张贴在反面。
医师授予处方权资格审核表
年月日
姓名
性别
出生年月
所在科室
最高学历
毕业时间
工作年月
联系电话
职称
工号
医师资格证书编号
医师执业证书编号
试用期考核项目
评价
优
良
合格
不合格
1、适应能力
能适应医院和科室的环境和工作节奏
2、业务能力
熟悉诊疗常规，对本专业常见病、多发病能进行规范的诊断和治疗
3、工作态度
遵守规章制度，服从安排，工作认真负责，服务态度好，能完成科室布置的任务