乳腺癌免疫组化分型29页PPT

内分泌治疗专家共识（2015）
目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助 内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。
联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用 TAM能明显获益。
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内分泌治疗专家共识（2015）
大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治 疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转 移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合 卵巢功能抑制治疗。
希波克拉底：小肿块，长大，导致死亡， 建议：别 动！
盖伦：公元100年，建议整个切除，别烫 巴里：换药，切除，认识腋淋巴结有关 17－19世纪中期：没有麻醉，最快切除
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乳腺癌治疗历程
全乳切除术Volkman.1863 腋淋巴结切除Moore.1866
根治术Meyer.1891 Halsted.1894
乳腺癌免疫组化分型与治疗决策
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤 新发和死亡病例数高居榜首
估计的新发病例 估计的死亡病例
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Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global Cancer Statistics .CA CANCER J CLIN 2011;61(2):69–90
化疗、放疗
内分泌治疗
Company Lo随go 访，每年2次
CR or PR
SD or PD 更换化疗方案
乳腺癌免疫组化指标
ER：雌激素受体。人类最先发现乳腺癌细胞和激素的关系始于 1896年；1967年Jensen发现人类乳腺癌中含有ER。从此开始了 真正意义上的乳腺癌内分泌治疗的研究。当细胞恶变时，肿瘤 细胞可以部分地或全部保留正常的受体系统，其功能与正常细 胞相似。这种肿瘤细胞的生长仍然依赖原来的激素环境调节， 称为激素依赖性肿瘤，临床上称为ER阳性乳腺癌。

和Ki-67）进行乳腺癌近似分子分型，特称为“临床病理分类”。
存在问题
几乎所有过去的临床试验均不是根据分子分型设计的，所 有结果均来自于回顾性的亚组分析。
IHC虽有诸多优点，如简单实用、敏感性与特异性高，但 其最大问题是因检测的准确性受诸多因素影响致实验差异 性大。
目前尚缺乏统一的Ki-67检测和评估的方案。
LuminalB型（HER2 阳性）
乳腺癌分子分型与个体化治疗
濮阳市油田总院普外一科
背景
相同临床分期或病理类型的乳腺癌患者,采用同一方案治疗, 其治 疗的敏感性及患者预后存在明显的差异。
乳腺癌并非由单一基因导致。 仅按临床特征分类已不能从本质上认识乳腺癌，亦不能适应多种治
疗手段的发展。 单一模式的癌症治疗、预防策略以及生存期规划将被个体化替代。
分子分型的由来
1999年，美国国立癌症研究所(NCI)年提出肿瘤分子分型，通过综合 的分子分析技术使肿瘤的分类基础由形态学转向以分子特征为基础的 新的肿瘤分类系统。
2000年，美国斯坦福大学的Perou等首次提出乳腺癌的分子分型，包 括：管腔型、基底细胞样型、HER2过表达型和正常乳腺样型。
2003年，Sorlie等人又将管腔型分为A型和B型/C型。 2011年，《St．Gallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》将Ki-67
靶向药物 －与化疗策略结合 AC → PH(TH) TCH
辅助化疗在过去40年对患者总生 存的改善情况
化疗+曲妥珠单抗
2006 紫杉类方案 6% 获益
2000 蒽环类方案 5.1% 获益
CMF方案
无化疗 1970
1980 4.3% 获益
4.2% 获益
化疗持续地改善了早期乳腺癌的预后,在早期乳腺癌的治疗中扮演了非常重要的角色

N2a ALN临床阳性，融合或固定 N2b IMN临床阳性，但ALN阴性 N3a 锁骨下淋巴结阳性
病理分期（pN）
pNx无法评估 pN0 ITC≤0.2mm pN1mi 0.2mm＜微小转移≤2.0mm pN1a 1-3个ALN阳性 pN1b IMN阳性（sn） pN1c IMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性 pN2a 4-9个ALN阳性 pN2b IMN临床阳性，但ALN阴性 pN3a ≥10个ALN转移，或锁骨下转移
1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM分期标准 1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版TNM 分期系统
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印象
乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期，第七版分期较第六版 变化不大
新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术[如前哨淋巴结活检 （Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）]应用于分期
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前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计
作者 Giuliano 2000 Veronesi 2001 Roumen 2001 Reitsamer 2002 Chung 2002 Veronesi 2003 Blanchard 2003 Winchester 2004 Janssen 2004
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Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of nodes involved.
American Joint Committee on Cancer • 2010
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Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast.

0期 Tis N0
M0
IA
T1 N0
M0
IB
T0 N1mi M0
Байду номын сангаас
T1 N1mi M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
精选课件
分期
IIIB T4 N0 M0
2.激素：绝经后高雌激素水平、雌激素替代治疗，初潮早， 停经晚，月经周期短。
3.生殖：晚育、不育、未母乳喂养。 4.饮食：高脂肪、高热量、低纤维素、酗酒等； 5.其他：环境污染、电离辐射、不当的药品摄入等。
精选课件
病理分类
良性肿瘤
目前采用的是2003版病理分类。
最新组织学分类： 上皮性肿瘤、肌上皮病变、间
叶性肿瘤、纤维上皮性肿瘤、乳头 部肿瘤、恶性淋巴瘤、转移性肿瘤 和男性乳腺肿瘤。
精选课件
-上皮性肿瘤再次分类：
1.浸润性导管癌，非特殊类型：混 合型癌；多 形性癌；伴破骨巨细胞癌；伴绒癌特征的癌；伴 黑色素细胞特征的癌。 2.浸润性小叶癌； 3.髓样癌； 4.小叶内瘤变(小叶原位癌)； 5.导管内增生性病变：导管原位癌；普通型导管 增生；平坦型上皮非典型性增生；非典型性导管 增生。 6.微小浸润癌； 7.导管内乳头状肿瘤； 8.良性上皮增生；腺病；腺瘤。 9.其他少见类型：小管癌；化生性癌；大汗腺癌； 腺样囊性癌；黏液癌；腺泡细胞癌；神经内分泌 肿瘤；浸润性乳头状癌。
以上各期患者，若受体阳性，应该在化疗、放疗结束后给予内分泌 治疗。

致肿瘤间质水肿，引起细胞外基层改变，从而为肿瘤 浸润及转移提供适合的基础。
22
SMA（smooth muscle actin）：
•
称为平滑肌肌动蛋白，是可靠的标记抗体。从乳
腺正常组织、良性病变到原位癌，早期浸润和浸润性癌，
它的消失是一逐渐发展的过程。
23
COX-2 (cyclooxygenase-2)
年龄<35岁 （或 ER和PR表达缺失）
未见Her-2过度表达和扩增。（并且ER和/或PR表达）
（并且ER和PR表达缺失）或Her-2过度表达或扩增。
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乳腺癌内分泌治疗的选择
危险级别 低危
中危
高危
ER/PgR 阳性
内分泌治疗反应不确定
内分泌治疗 或 不用
单用内分泌治疗 或 化疗→内分泌治疗
化疗→内分泌治疗
• 为糖蛋白，生物特性不稳定，受热易破坏 • 只能与雌二醇及结构相似的物质结合 • 受体饱和达到容量限度后，结合与离解呈动态平
衡
• 激素与受体结合后，在体内发挥各种激素效应
3
染色结果
• ER阳性的细胞的核与胞浆中均可见深的棕黑色颗粒
判断标准：
• (-):阳性细胞数<10% • (+):癌细胞内颗粒呈淡黄色，阳性细胞数占10%～25% • (++):棕色颗粒较深，阳性的细胞数占25%～50% • (+++):棕色颗粒量多，深棕色，阳性的细胞数>50%
乳腺癌免疫组化指标意义
1
肿瘤标志物
• 定义：指肿瘤组织或细胞由于癌基因及其产物
异常表达所产生的抗原和生物活性物质。
• 反映癌的发生、发展过程中有关基因或癌基因

大体分为：非浸润性癌、早期浸润癌、浸润癌。 大体分为：非浸润性癌、早期浸润癌、浸润癌。
• 包 膜 管 此括 ） 或 型导、腺属管小泡早内叶基期癌原底，（ 位 膜 预癌 癌 ） 后细 （ 及 较胞 癌 乳 好未 细 头 。突 胞 湿破 未 疹样导突乳管破腺壁末癌基梢。底乳 大 随大大包随乳变乳变大随大大乳变随包随乳变大乳变随随大 乳变大大包随乳 变乳变体着体体括着腺程腺程体着体体腺程着括着腺程体腺程着着体腺程体体括着腺程腺程分病 分 分 导 病 癌 度 癌 度 分 病 分 分 癌 度 病 导 病 癌 度 分 癌 度 病 病 分癌 度 分 分 导 病 癌度 癌 度为 理为为管理的命的命为理为为的命理管理的命为的命理理为 的命为为管理的 命的命： 组：：内组病名病名：组：：病名组内组病名：病名组组： 病名：：内组病 名病名非 织非非癌织理：理：非织非非理：织癌织理：非理：织织非 理：非非癌织理 ：理：浸 学浸浸（学类如类如浸学浸浸类如学（学类如浸类如学学浸 类如浸浸（学类 如类如润 与润润癌与型原型原润与润润型原与癌与型原润型原与与润 型原润润癌与型 原型原性 临性性细临很位很位性临性性很位临细临很位性很位临临性 很位性性细临很 位很位癌 床癌癌胞床多癌多癌癌床癌癌多癌床胞床多癌癌多癌床床癌 多癌癌癌胞床多 癌多癌、医、、未医，、，、、医、、，、医未医，、、，、医医、，、、、未医，、，、早 学早早突学有早有早早学早早有早学突学有早早有早学学早 有早早早突学有 早有早期 的期期破的的期的期期的期期的期的破的的期期的期的的期 的期期期破的的 期的期浸 密浸浸导密以癌以癌浸密浸浸以癌密导密以癌浸以癌密密浸 以癌浸浸导密以 癌以癌润 切润润管切组、组、润切润润组、切管切组、润组、切切润 组、润润管切组 、组、癌 结癌癌壁结织浸织浸癌结癌癌织浸结壁结织浸癌织浸结结癌 织浸癌癌壁结织 浸织浸、 合、、基合来润来润、合、、来润合基合来润、来润合合、 来润、、基合来 润来润浸 ，浸浸底，源癌源癌浸，浸浸源癌，底，源癌浸源癌，，浸 源癌浸浸底，源 癌源癌润 病润润膜病命命润病润润命病膜病命润命病病润 命润润膜病命 命;;;;;;;;有有有有有有有有癌 理癌癌）理名名癌理癌癌名理）理名癌名理理癌 名癌癌）理名 名的的的的的的的的。 类。。、类：：。类。。：类、类：。：类类。 ：。。、类： ：以 以 以 以 以 以 以 以型小型如如型如型小型如如型型如小型如 如癌癌癌癌癌癌癌癌逐叶逐小小逐小逐叶逐小小逐逐小叶逐小 小细细细细细细细细渐原渐叶叶渐叶渐原渐叶叶渐渐叶原渐叶 叶胞胞胞胞胞胞胞胞向位向腺腺向腺向位向腺腺向向腺位向腺 腺的的的的的的的的依癌依癌癌依癌依癌依癌癌依依癌癌依癌 癌分分分分分分分分据（据、、据、据（据、、据据、（据、 、化化化化化化化化癌癌癌导导癌导癌癌癌导导癌癌导癌癌导 导程程程程程程程程细细细管管细管细细细管管细细管细细管 管度度度度度度度度胞胞胞腺腺胞腺胞胞胞腺腺胞胞腺胞胞腺 腺命命命命命命命命对未对癌癌对癌对未对癌癌对对癌未对癌 癌名名名名名名名名周突周周周突周周周突周;;;;;;;;：：：：：：：：有有有有有有有 有围破围围围破围围围破围如如如如如如如如的的的的的的的 的组末组组组末组组组末组未未未未未未未未以以以以以以以 以织梢织织织梢织织织梢织分分分分分分分分病病病病病病病 病的乳的的的乳的的的乳的化化化化化化化化变变变变变变变 变侵管侵侵侵管侵侵侵管侵癌癌癌癌癌癌癌癌组组组组组组组 组犯或犯犯犯或犯犯犯或犯、、、、、、、、织织织织织织织 织程腺程程程腺程程程腺程低低低低低低低低特特特特特特特 特度泡度度度泡度度度泡度分分分分分分分分点点点点点点点 点和基和和和基和和和基和化化化化化化化化命命命命命命命 命远底远远远底远远远底远癌癌癌癌癌癌癌癌名名名名名名名 名处 膜 处 处 处 膜 处 处 处 膜 处、、、、、、、、：：：：：：： ：转）转转转）转转转）转中中中中中中中中如如如如如如如 如移及移移移及移移移及移分分分分分分分分髓髓髓髓髓髓髓 髓可乳可可可乳可可可乳可化化化化化化化化样样样样样样样 样能头能能能头能能能头能癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌癌 癌性湿性性性湿性性性湿性、、、、、、、、、、、、、、、 、的疹的的的疹的的的疹的高高高高高高高高硬硬硬硬硬硬硬 硬大样大大大样大大大样大分分分分分分分分癌癌癌癌癌癌癌 癌小乳小小小乳小小小乳小化化化化化化化化、、、、、、、 、而腺而而而腺而而而腺而癌癌癌癌癌癌癌癌单单单单单单单 单归癌归归归癌归归归癌归。。。。。。。。纯纯纯纯纯纯纯 纯类。类类类。类类类。类癌癌癌癌癌癌癌 癌。。。。。。。。;;;;;;;;有有有有有有有 有的的的的的的的 的以以以以以以以 以病病病病病病病 病

9
术后诊断
左乳腺癌术后 PT2N3M0 IIIC期
10
治疗方案
术后第22天开始化疗 EC×4
EADM: 70mgd1、2 CTX: 1.0d1 q3w
11
DOC×4
DOC: 130mgd1 q3w
EC*4→D*3化疗后出现干咳
12
复查
2012年1月31日CT：双肺及右侧胸膜多发 结节，结合病史考虑转移瘤。
乳腺癌病例讨论
2012-5-16
1
病史
患者：女性 38岁 主诉：左乳腺包块2个月 现病史： 2011年6月无意间发现左乳腺外
上象限一无痛性包块，未在意，8月自觉包 块增大，大小约3*3cm，质硬，边界欠清， 活动可 既往体健 母亲病故于肿瘤
2
入院后查体
查体
左乳腺外上象限 一包块，3*3cm 质硬，无触痛， 边界欠清，活动可 无乳头溢液及凹 陷 无橘皮样外观
19
胸膜病灶
20
肝病灶
21
四周期后复查
22
胸膜未见异常
23
肝内病灶未见增大
24
上腹部增强CT
25
肿瘤标志物
120 100
80 60 40 20
0 疗前 二周期后 四周期后
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CA153 CA199 CA125 CA242
CA153:0-32.4u/ml CA199:0-37u/ml CA125:0-35u/ml CA242:0.05115iu/ml
3
左腋下多枚肿大淋 巴结，大小约 1*1cm。
辅助检查
彩超：左乳腺囊实性肿物 钼靶：左乳腺致密影BI-RADS4B级
4
诊断及治疗
诊断：左乳腺癌 CT2NxM0

20
2. B 细胞
● 静止B细胞 SIg(G、M、D), CD19-22、CD24、 Ia（HLA-D）
● 活化B细胞 CD23（Blast-2, BCGF) CD25(IL-2R)
● 其他标志 CD80、CD86
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3.NK细胞
CD11b、CD11c、CD16、CD35、CD57、CDw122等
38
四. 肿瘤的病理诊断
39
㈠ 组织相ed marker)
又称组织特异性标志物 ( specific tissue marker) 用于区分肿瘤的组织来源
40
表1. 上皮细胞常用标志物
------------------------------------------------------------------------------
45
2.间叶组织类抗原
间叶细胞性: 波形蛋白（Vm）－ 间叶性肿瘤
Vm ( 结肠间质 )
Vm ( 恶性纤维组织细胞瘤 ) 46
肌源性: 结蛋白( Dm ) － 肌源性肿瘤 肌动蛋白( actin ) － 肌源性肿瘤 肌凝蛋白( myosin )－ 骨骼肌 肌红蛋白( myoglobin，MGB )－ 横纹肌肿瘤
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● 移植物排异反应 血管壁 － IgG、C3沉积 肾小球 － 复发性肾炎
● 其他自身免疫性疾病 混合性结缔组织病：血管、 肾小球内IgG、C3沉积 硬皮病：结缔组织、 血管壁IgG沉积
硬皮病 30
三. 修复、纤维化机制的研究
肉芽组织是不完全性修复的物质基础
31
常见疾病
A粥样硬化 － 冠心病 肝硬化 － 肝昏迷、上消化道大出血 肾小球硬化 － 肾功能衰竭 肺纤维化 － 肺心病、肺性脑病

乳腺癌病理学分类及预后标记物
(510060)
一、乳腺癌的病理组织学分类
乳腺癌的组织形象十分复杂，类型甚多，同 一瘤内可有两种以上类型同时并存，致使分类困 难。在文献中所见到分类法繁多。主要有国内全 国肿瘤防办统一命名分类，国际卫生组织的乳腺 癌分类法。
(一) 全国肿瘤防办 非浸润性癌：小叶原位癌、实性管内癌、筛 状管内癌、低乳头状管内癌、乳头状癌
*上皮标记 EMA 乳脂球膜 癌胚抗原（CEA） 角蛋白（K） 白细胞角蛋白（CK）
* 非上皮标记 LCA Vim VIII因子 actin myosin，基底膜成份（laminin，IV型胶原等） CD34、CD68 植物凝血素（lectin） 激素受体：ER、PR
3．预后有关标记物 (1) bcl-2 NM23 VEGF EGF-R（表皮生长因子受体）
D、伴生化的乳腺癌 a. 鳞癌（I、II、III）squamous cell carcinoma：乳腺 癌体鳞状化生，腺鳞癌。 b. 梭形细胞癌sipindle cell carcinoma c. 乳腺癌伴有破骨细胞样巨细胞
E、粘液表皮样癌 mucoepidermoid carcinoma F、大汗腺样癌 apocrine carcinoma G、小管癌 tubular carcinoma H、腺样囊性癌 adenoid cystic carcinoma（筛状癌）
(2) 表1 乳腺癌预后指标
编号 ZM-0104 ZM-0215 ZM-0065 ZM-0220 ZM-0208 ZM-0223 ZM-0079 ZM-0165 ZM-0213
抗体名称 ER PR
C-erbB-2 pS2 p53 Rb
c-Myc Ki-67 PCNA
表达情况 强阳性 强阳性 强阳性 强阳性 强阳性 强阳性 强阳性 高指数 高指数

以上各期患者，若受体阳性，应该在化疗、放疗结束后给予内分泌 治疗。
IV期 以内科治疗为主的综合治疗。
新辅助化疗：又称术前化疗，一般是在手术前行2-4周期化疗，以后 再行手术或者放疗。
适应症：1.局部晚期乳腺癌；2.原发肿瘤较大的浸润性癌，而患者又 有保乳意向；3.对原发肿瘤较大或腋窝淋巴结有转移，以及有高 危复发、转移倾向的患者。
治疗原则
1.原发肿瘤直径>=1cm，均应术后辅助化疗，高分化者除外。 2.清扫和检测腋窝淋巴结>=10枚时，才能准确判断腋窝淋巴结是否转移。 3.局部晚期患者建议先行术前化疗； 4.术后需要化放疗者，应先化疗，再放疗。 5.激素受体阳性，年龄大于70岁，N0或N1/M0病人可单用内分泌治疗，
若病情进展，再加用或改用化疗。 6.激素受体阳性或者不明者，不论年龄、月经、肿瘤大小、腋窝淋巴结有
-上皮性肿瘤再次分类：
1.浸润性导管癌，非特殊类型：混 合型癌；多 形性癌；伴破骨巨细胞癌；伴绒癌特征的癌；伴 黑色素细胞特征的癌。 2.浸润性小叶癌； 3.髓样癌； 4.小叶内瘤变(小叶原位癌)； 5.导管内增生性病变：导管原位癌；普通型导管 增生；平坦型上皮非典型性增生；非典型性导管 增生。 6.微小浸润癌； 7.导管内乳头状肿瘤； 8.良性上皮增生；腺病；腺瘤。 9.其他少见类型：小管癌；化生性癌；大汗腺癌； 腺样囊性癌；黏液癌；腺泡细胞癌；神经内分泌
术 11.妊娠、哺乳期； 12.年轻女性。
治疗原则
I期 手术为主，保乳加放疗为大趋势，有高危复发倾向者考虑术后辅 助化疗。
II期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗。有保乳 倾向同时肿块较大者可考虑新辅助化疗。部分肿块大病淋巴结转 移者可选择性放疗。
III期 新辅助化疗后再行手术，术后根据临床情况和病理选择放疗、 化疗。