中医证候研究现状及证候中药研究关键中医证候研究现状及证候中药研究关键寇冠军1,唐健元2通讯作者(国家食品药品监督管理总局药品审评中心,北京100038)'证候'是反映疾病本质的特殊证候群,由特定的症状和舌､脉象构成｡识证对辨病有重要作用｡七版《中医诊断学》对证的定义为:'证是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位､病因､病性以及病势等所作的病理性概括｡证是对治病因素与机体反应两方面情况的综合,是对疾病当前本质所作的结论｡'中医较规范的证候数目,尚无定论｡证候研究专著《中医证候鉴别诊断学》,参照GB/T16751.21997中医临床诊疗术语等内容,共记载证候483条｡1证候研究的现状有针对某种疾病证候的特定生物标志物,但并非主流,且不具有普遍性和重复性｡辨证中的主观症状或体征,需要采用量表的形式加以固定｡较常见的如美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､汉密顿焦虑量表;或针对某一症状的量表,如VAS疼痛评分等｡然而目前尚缺乏针对某一中医证候的有循证医学证据的成熟量表｡证候诊断的客观化研究集中在舌诊仪和脉象仪｡舌象仪表现在采集设备和光照环境两方面,后期进入计算机分析和输出结果｡而对于舌象图片的采集质量的比较,由于国内缺乏评价和设计的统一标准,也没有相关文献支持｡脉诊的主观性和定性化影响了其可行性｡国外关于脉搏研究,主要为超声显像方面,侧重于描绘脉搏图｡国内现阶段采用压力位移双向传感系统,整个传感器阵列可提供大量的信息｡证候调查后数据分析,常用量表分析,数据分析常用回归分析､相关分析､人工神经网络､结构方程模型､聚类分析､因子分析､隐结构模型分析等方法｡基于这些统计方法,可以得出疾病的病位､病性,进而结合起来证候群｡即证候要素或证素的概念｡简化中医多种辨证方法,采取以病位､病性为证素,建立辨证新体系,自提出到现在此概念被中医界广泛接受｡然而证候要素的辨证方法亦有自身缺陷,在简化辨证的同时得出病位和病性,有时忽略对复杂病情资料的综合处理,尤其是逻辑推理过程｡2证候类中药研究需要考虑的问题目前西医辨病与中医辨证相结合论治的方式,是中医临床的主流,即'病证结合'的新药申报模式｡虽然2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》第十八章中列出十三个证候的临床研究指导原则,实际证候类新药申报量极少｡需要明确:证候是一种客观实在,一组具有内部联系的症状或体征｡中医称其发病的原因或机理为病机,证候则是病机的外现｡患者由外感或内伤而阴阳失调发病,根据黑箱理论,采集外在'证候',进而明确病机｡正如《灵枢˙外揣》载:'远者四外揣内,近者司内揣外'｡均提示我们中医证候是存在的､可以被认知的｡证候具有动态性和复杂性｡病证表现出来的证候是疾病发病的某一阶段病理属性高度概括,在不同时间会有差别,或转化为其它证候｡且一个患者的病证临床上多表现为复合证型,至少两个以上｡证候有具有普遍性和特殊性｡比如虽然大多数阴虚证常见到咽干､五心烦热､脉细数等,而胃阴虚证则表现为胃脘嘈杂､饥不欲食｡临床中从中医大夫看病的思路联系来看,多为按照传统的脏腑辨证或八纲辨证为主,旁参六经辨证､卫气营血辨证等｡这些均为证候类新药需要考虑｡3解决难点的建议与病证结合模式中药的最大区别在于,证候类中药的关键在辨证是否正确､准确､客观｡有学者提出证候类中药新药试验可以是证病结合模式;也可以是中医证病模式;也可以是中医证症模式｡凡此种种目前尚处于探索阶段｡初期证候类新药指导原则的编写,笔者认为宜选择病位+病性的证型,或者证候名称中已经隐含有病位和病性｡一个原则是:纳入的患者证候表现典型且纯粹,具有代表性｡这是保证结果客观评价的前提｡单纯的证候量表制定也需要不断完善,经过前期调查,筛选条目后对信度效度和反应度做出评价｡制定统一的标准尺度系数｡如果有前期循证医学证据则更好｡因舌象和脉象具有客观性,推荐有条件的单位使用舌象仪和脉象仪,将评估得分纳入到评分量表中为佳｡可以参考《伤寒论》汤证,方证对应思路｡如言麻黄汤证可立即想到太阳伤寒证｡白虎汤证可立即想到阳明经证｡小柴胡汤证即可联想到少阳胆热､经腑同病｡使大部分中医师可以一看即能想到症状或证候群,进而分辨能否使用此药物,起到这样的作用｡证候评分中的主症和次症需要分别打分,且赋不同的权重或系数,将主症和次症得分拉开差距有利于数据的客观｡纳排标准方面必须排除兼夹证和相似证,合并肝肾系统严重原发疾病患者也要排除,具体可参考相关方案｡合并用药中,不能使用其他中药制剂或中成药｡用药疗程问题需要进一步讨论和探索｡评价指标与评价方法可以证候疗效总积分为主,单项症状或体征的疗效为辅助｡强调主症必须具备1~2个｡可按照2002版《中药新药临床研究指导原则》,采用与基线期积分差值计算百分比的尼莫地平法,但制定评判以临床显效､有效､无效三个等级为宜｡说明书中需要明确针对临床中复合证型,有时一个中成药难以奏效,需要考虑药物联合应用｡将临床试验中的主症､次症分别列出｡综上,证候类中药临床研究指导原则现在仍处于探索阶段｡如果单纯从证候角度考虑,采用''证-症'模式可能更加体现中医特色｡中医证候的精确判定和试验中严格质量控制,才能得出相对可靠的结果｡版权声明：本文来源于《中药药理与临床》2017，33( 4)。
