高等院校家庭经济困难学生情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表之袁州冬雪创作

学校：院（系）：专业：年级：

学生自己基本情况 姓 名 性 别 出生年代 平易近

族

身份证号码 政治面孔 入学前

户口 □城镇 □乡村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 义士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 接洽电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 春秋 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入（元）.学生本学年已获资助情况

.

家庭遭受自然灾害情况：.家庭遭受突发意外事件：.

家庭成员因残疾、年老而休息才能衰情况：.

家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.

其他情况：.

签章 学生自己 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道平易近政部分 经办人签字：

单位称号：

（加盖公章）

年代日

平易近政部分信息 详细通讯地址

邮政编码 接洽电话 （区号）－

高等学校家庭经济坚苦学生认定申请表 学校：

学生自己基本情况 姓 名 性 别 出生年代 平易近

族

身份证号码 政治面孔 家庭人均

年收入 元

学 院 系 专 业

年 级 班 在校接洽电话

学生陈述申请认定来由 学生签字： 年代日

注：可另附详细情况说明.

平易近主评议 推荐档次 A.家庭经济坚苦

□

陈述来由 评议小组组长签字： 年代日

B.家庭经济特别坚苦 □

C.家庭经济突发事件特殊坚苦 □

□

认定决议 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见.

□ 分歧意评议小组意见.调整为.

工作组组长签字：

年代日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见.

性别民族政治面貌入学前户口个人特长烈士子女

年龄与学生关系职业年收入（元）健康情况毕业学校□城镇 □农村

民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话经办人（签字）：高等学校学生及家庭情况调查表

工作（学习）单位学校： 院（系） 专业 年级 。

□ 是 □ 否

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发以外事件 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 。家庭成员失业情况 家庭欠债情况 。其他情况 。家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。

年 月 日姓 名身份证号 码家 庭人口数孤 残详细通讯地址单 亲□ 是 □ 否

单位名称（加盖公章）影响家庭经济状况有关信息姓名

。

注：1.本表请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门签章才有效。学生本人基本情况家庭通讯信息

家庭成员情况□ 是 □ 否出身年月

联系电话邮政编码

西南交通大学家庭经济困难学生困难原因调查表

院系： 年级： 班级： 年 月 日

姓名 性别 民族 学号

困难原因填写说明：1、学生在下表左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。

2、各院系认定工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核。

此栏由学生本人划定（困难原因及代码） 补充说明 学院审核

□1.1孤儿，无任何亲友资助

□1.2孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难

□1.3双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源

□1.4单亲且患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源

限选

一项

□是

□否

□2.1无父亲（亡故或离异未再婚）

□2.2父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需要长期治疗）

□2.3父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□2.4父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力

□2.5父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□2.6父亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）

限选

一项

□是

□否

□3.1无母亲（亡故或离异未再婚）

□3.2母亲因患重病而完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）

□3.3母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□3.4母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力

□3.5母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□3.6母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）

限选

一项

□是

□否

□4.1家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）

□4.2家中成员（除父母）年迈（60岁以上，几乎无任何收入）

□4.3家庭人口多（4口或4口人以上），但劳动力少（低于或等于25％） □是

□否

□5.1家中多子女上学①（高中、中专或大专1人不含学生本人）

性别民族入学前户 口个人特长烈士子女年龄与学生关系职业年收入（元）健康情况工作（学习）单位学校： 院（系） 专业 年级 .

经办人（签字）：联系电话民政部门信息详细通讯地址邮政编码高等学校学生及家庭情况调查表

签章学生本人学生家长或监护人学 生 家 庭所 在 地 乡镇 或 街 道民政部门家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。□ 是 □ 否

单位名称（加盖公章）家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发以外事件 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 。家庭成员失业情况 家庭欠债情况 。其他情况 。□ 是 □ 否毕业学校政治面貌

年 月 日姓 名身份证号 码家 庭人口数孤 残详细通讯地址单 亲邮政编码

影响家庭经济状况有关信息姓名 。□ 城镇 □ 农村学生本人基本情况家庭通讯信息家庭成员情况□ 是 □ 否出身年月联系电话注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。