肺曲霉病患者的诊断和内科治疗
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肺曲霉病患者的诊断和内科治疗
肺曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原所引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉的过敏反应、寄生型曲霉病和侵入性曲霉病。95％以上的人类曲霉病由烟曲霉引起，其他偶尔引起感染的有黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉。
1 发病机制与病理改变
肺曲霉病主要为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。经皮肤创伤性接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。
1.1 过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) 曲霉抗原刺激机体，产生IgE和IgG抗体引起I型、Ⅲ型变态反应和细胞介导的Ⅳ型变态反应。致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸性粒细胞聚集，而免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎症介质释放。强烈的炎症反应可能使支气管破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。偶尔形成支气管中心性肉芽肿病和支气管黏液栓塞。
1.2 曲霉球 曲霉寄生于肺部空洞内，菌丝及细胞残渣等在空洞内形成一球体，即曲霉球。肺结核和结节病是最常见的基础疾病，其他容易并发曲霉球的情况有：癌性空洞、肺囊性纤维化、尘肺、肺脓肿空洞、其他感染性肺部疾病(特别是球孢子菌病)、支气管扩张、肺栓塞、肺大泡等。
1.3 侵袭性肺曲霉病 侵袭性肺曲霉病是由曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致，产生侵袭性肺曲霉病有两个先决条件，即患者有不同程度和类型的免疫缺陷及接触曲霉。最常见的感染途径是经气道吸入曲霉，经皮肤或消化道感染后血源播散至肺少见。为易发生侵袭性肺曲霉病的危险因素。其病理特征为化脓和梗塞，其他包括肺实质结节性损害、支气管肉芽肿性损害、侵入性气管支气管炎等。
2 临床表现及实验室检查
2.1 ABPA 急性期有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。急性期症状持续时间较长，需要长期局部吸入或全身应用激素。影像学改变大多出现于病程的某一阶段。病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影、分叉或直线状条带影以及囊状圆形阴影。肺功能损害包括肺动力学和气体交换的异常，静止期多为阻塞性损害，而出现肺浸润的急性加重期则合并限制性损害。
2.2 曲霉球 最常见症状是咯血，发生率50％～90％，其他有慢性咳嗽，部分患者呈现隐匿过程。X线表现为肺空洞或胸膜腔内圆形致密阴影，其边缘有透光晕影。若空腔较大，尚可见球形阴影有蒂与洞壁相连，形如钟摆，球形阴影可随体位变化而改变形态。
2.3 侵袭性肺曲霉病 典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、免疫抑制剂和糖皮质激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见。咯血虽不常见，但具有提示诊断价值。当肺内病变广泛时则出现气急甚至呼吸衰竭。此外，尚可出现胃肠出血及各种中枢神经系统症状。肺部体征取决于病变的性质和范围，当累及胸膜时可出现胸膜摩擦感或摩擦音。X线表现为不同形态的肺浸润，以支气管肺炎最常见。多发性局灶性浸润常分布在周围肺野。亦可见大叶肺实变和粟粒状病变。随着病变进展，常常出现肺空洞。
3 诊断
3.1 ABPA ABPA的必备诊断标准包括：①哮喘(轻重不一)；②肺浸润；③曲霉抗原即刻皮肤反应阳性；④血清总IgE升高(1000ng/ml)；⑤曲霉沉淀素抗体阳性；⑥血清特异性 IgE和IgG抗体升高；⑦周围血嗜酸性粒细胞增加。上述标准对急性加重期患者诊断准确性较高。 3.2 曲霉球 典型X线征象对肺曲霉球具有很高诊断价值。另一方面，原因不明性咯血X线无确定病变发现者也应考虑到本病可能。痰培养可以确认曲霉的存在，但阳性率不高。纤支镜检查包括防污染技术采集下呼吸道标本、支气管肺泡灌洗及经支气管肺活检可以提高曲霉球诊断的敏感性和特异性。血清免疫学检查对诊断有帮助。
4 治疗
4.1 ABPA 糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状，并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。推荐剂量强的松每口0.5mg／kg，2周后改为隔日给药，持续2～3个月。减量根据临床症状、X线表现和总IgE水平而定。其他治疗如吸入抗真菌药物，有助于急性症状消退，但仍常有反复发作，免疫治疗无效。
4.2 曲霉球 治疗措施应结合基础疾病综合考虑，应个体化。无症状或症状轻微者可进行医学观察，有症状、但不适宜或拒绝手术者可试用药物治疗，两性霉素B、伊曲康唑及伏立康唑有效。手术切除是唯一根治治疗的方法，适用于反复咯血或存在影响预后的危险因素时。
4.3 侵袭性肺曲霉病 首选两性霉素B，成人推荐剂量每日0.6mg／kg，2～3天后逐步增加剂量，直至每日1.0mg／kg，累积剂量最高可达4000mg。5－氟胞嘧啶对肺曲霉病的抗菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用，也可与棘白菌素类药物(如卡泊芬净)联合或单用。
参考文献
[1]张克斌;肺曲霉菌感染21例临床分析[J];中原医刊;2003年16期.
[2]张洁,寇博,寇仁业;13例肺曲霉菌病的诊治体会[J];实用医药杂志;2004年05期.
