解除劳动合同备案登记表

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编号:

解除(终止)劳动合同备案登记表

单位名称: 经济类型: 社会保险代码:

姓名 性 出生 年 月 日 年 月工资额 元 别 日期 龄 (生活费)

参加工 年 月 日 进入本 年 月 日 劳动合同 年 月至 年 月

作时间 单位时间 起止时间

劳动 解除、终止劳动合同

合同 原 因

解除 领取经济补偿金或 元 实领金额 元

、 生活补助费标准

终止

领取安置费标准

元 实领金额

元 情况

社会 养 老 保 险 自 年 月起缴纳至 年 月止

保险 失 业 保 险 自 年 月起缴纳至 年 月止

费缴

纳情 医 疗 保 险 自 年 月起缴纳至 年 月止

况 自 年 月起缴纳至 年 月止

职工本人签字: 企业法人代表签字: 经办人签字:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

用人 主管

单位 部门

意见 意见

年 月 日 年 月 日

劳动 请社会保险经办机构核实其各项社会保险费缴纳情况。

保障

行政

部门

备案

签章

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年 月 日

注:此表一式四份,劳动保障行政部门、社会保险经办机构、用人单位、职工(装入职工档案)各一份。

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