下载文档原格式
病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。
尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。
因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号）4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价评审要点[C]合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
评审方法：1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容，随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。
5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。
评审要点[B]符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点[A]符合“B”，并甲级病案率≥90%，无丙级病历。
《病案管理办法》第一章总则第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。
第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。
包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。
医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。
病案室是病历管理的具体承办单位，负责病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（icd编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。
病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。
第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。
第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。
第三章住院病历资料管理第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。
住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。
第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登记、签字。
临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1/ 3病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。
实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。
同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。
病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
病案室病案填写和归档质量控制要求1. 简介病案室作为医院管理和服务的重要环节，对病案的填写和归档质量有着严格的要求。
病案的准确填写和规范归档，不仅关系到医院各项工作的顺利进行，还直接关系到患者的医疗质量和日后的医疗保险报销等诸多方面。
因此，对病案室病案填写和归档质量进行有效的控制和评估是至关重要的，下面将介绍病案室病案填写和归档质量控制的具体要求。
2. 病案填写要求2.1 患者信息填写病案室在收到患者的病历时，应认真核对患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。
确保填写准确无误，并在病案封面进行清晰、规范的书写。
2.2 诊断和手术信息填写病案室应仔细核对诊断和手术信息的准确性。
任何手术或病理诊断结果都需要经过专业人员的审核和确认，并将正确的信息完整地记录在病案中。
2.3 医师医嘱填写医师医嘱是患者在住院期间的重要依据，病案室应仔细核对医师医嘱的内容是否完整，医嘱执行情况是否符合要求，并及时记录在病案中，确保患者得到标准的医疗服务。
3. 病案归档要求3.1 病案装订病案应按照病案装订的规定，采用专用的病案夹进行整理。
每份病案应有专人进行装订，确保装订的牢固和整洁美观。
3.2 病案编号和顺序病案室应按照医院规定的病案编号系统，逐一为每份病案进行编号。
同时，病案应按照入院时间的顺序进行归档，方便后续查询和使用。
3.3 归档分类病案室应根据医院的要求，对病案进行分类归档。
根据患者病种、手术类型等进行分类，并在病案封面清晰标注分类信息，确保归档的有序性和便捷性。
4. 质量控制要求4.1 内部审核病案室应定期进行内部审核，对填写和归档的质量进行检查和评估。
发现问题及时纠正，并制定相应的改进措施，以提升病案质量。
4.2 外部评审定期邀请具备相关专业资质的医疗专家或者病案质量评估机构进行病案室的外部评审。
聘请专业人员对病案填写和归档质量进行全面的检查和评估，及时发现问题，改进不足之处。
4.3 教育培训病案室应加强对病案填写和归档相关人员的培训和教育，提升他们的专业素养和业务水平。
一、病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。
（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。
（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。
（五）、出院记录或死亡记录。
（六）、体温单。
（七）、医嘱单。
（八）、抢救或监护记录。
（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。
三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
