左侧胸腔积液误诊为胃穿孔1例报告

疑 似 急性 心 肌梗 死 的应 激 性 心 肌病 １ 例
曲泽 杰 王 传 同
２２０ ６ ５０山 东 青 州 市 人 民 医 院
关键词
３３． ６ ２１
应 激 性 心 肌 病 急 性 心 肌 梗 死
ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３６ ／． ｓ ．１０ ｓ １ ｘ ２ １
应 激性心肌 病急性 期左 室 造影 提示 心室形状 颈部 狭小 ， 部 圆隆 ， 似 捕捉 底 类 墨鱼 的瓶 子 ， 故命 名为 墨鱼瓶 心 肌病 ， 又 因其发病前 多有 躯体 及精 神 的应激 性事 件激发 ， 故又称为应激性 心肌病 。主要 Ｉ 临 床 特 征 ： 中老 年 绝 经 后 女 性 多 发 ， 病 ① 发 比例 为 ７ １ ② 发 病前 多有 躯 体 、 神方 ：； 精 面 的应激性 因素 ； ③临床症状类 似急性冠 脉综合症 ， 可并发心衰 、 克等 ； 心 电图 休 ④ 提示胸前导联 可见 ｓ Ｔ段抬高及类似 急性 心肌梗死 的动态演变 ，７ ２ ％患者 可见病理
难 以恢复 。
步诊 断为 ： 冠心病 ， 急性前 间壁心 肌梗死 ， 迅速 给予 溶 栓 、 凝 、 抗 双联 抗 血 小 板 、 调 脂、 改善心肌供血及代谢 、 降低心 肌氧耗 、 防止 心室 重 构等 治 疗 ， 者 症 状 迅 速缓 患 解 。当 日超声 心动 图示 ： 心尖部 球样扩 张 伴心尖部运动 消失 ， 间壁节段 性室壁运 前 动减弱 ， 基底段 心肌 代偿 性增 强 ， 室射 左 血分数 ０ ３ 。１ ．５ ０天后行冠 脉造影检 查冠 脉未见病变或狭窄 。复查 超声提示 ： 心尖
左 侧 胸 腔 积 液 误 诊为 胃 穿子 报 告 Ｌ１例
石帮远 廖 永婵 冉瑞兵 安 绍 荣
５５ ０ ６ １９贵 州 思 南 县 塘 头 镇 卫 生 院
ｄｉ １． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １
３ ２１ ３． ５
病历资料 例 １患者 ， ，Ｏ岁 ， ： 男 ５ 因左上腹 疼痛 、 腹胀人院 。１天前 自诉在 家 酗酒 后 出 现 腹 痛 ， 自行 口服 食 醋 １ ０ 后 ， 见 好 并 ５ ｍｌ 未 转， 恶心 、 吐。查体 ： 呕 双肺 呼 吸音 清晰 ， 心脏阴性 ， 稍胀 ， 、 无 肿大 ， 上 腹 腹 肝 脾 左 压 痛 明 显 ， 跳 痛 、 紧 张 不 明显 ， 动 性 反 肌 移 浊音 阴性 ， 肠鸣音减 弱 ， 门停止排便 、 肛 排 气 。辅查 ： 胸片 示左 侧膈 肌 上移 ， 部平 腹 片示 左中下腹少量积气 ， Ｂ超示 肝 、 、 胆 脾
讨 论
从心尖解剖结构 分析 ： ①左 室心尖部缺少 ３ 的心肌结构 ； 层 ②在 过度膨 胀后 心尖部 弹性减低 ； ③心尖部处于冠脉 供血的边界 地带 ； ④在 气球样变功能失调 后其功能恢 复延迟 。 为什么老 年 女性 多发 ？① 生 物敏 感 性高 ： 女性 患病 率高 的原 因可 能是女性 心 肌功能 障碍 的生 物 敏感 性 要 高 于男 性 。 Ｓｎａｅ 提出 ， 激素 可能对 交感 神经 轴 ａｔ ｌ ｒｌ 性 和冠状动脉 的血管反应性 具有重要影 响 ， 从而使 女性更 容易 发生 交感 神经 介导 的 心肌 顿抑。②雌激素水平变化 ： 内皮功 能 对雌激 素水平降低 的反应发 生改变 ， 雌激 素水平 减低可 能是 应激 性心 肌病 在绝 经 后女性 中发病率增高 的基础 ， 但更深层 机 制仍不清 楚。 应激性 心肌病 与 急性 心肌 梗死 的 主 要鉴别点 ： ①应激性 心肌 病多发于绝经后
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未探 及异 常 ， 常 规示 Ｈ ３ ｇ Ｌ ＷＢ 血 ｂ １０／ ， Ｃ ４ ５×１ Ｌ Ｎ ０７ ， ． ８ ． ０／ ， ． ２ Ｌ０ ２ 。人 院诊 断 ： 消化 性溃疡穿孔 ？处理 ： 给予抗炎 、 补液 、 解痉 、 止痛后 不见 好 转 ， 感腹 痛 加剧 。当 天在 连硬 麻 醉下 行 剖 腹探 查 术 ， 现 肝 发 大， 呈弥漫性 增大 ， 囊 、 、 胆 脾 胃未探 及 异 常， 只发现腹 腔有 较多 淡红 色渗 出物 ， 吸 尽渗 出物 ， 置腹 腔 引流 管 ， 放 关腹 。术后 ３ 钟感 呼吸 困难 ， ０分 深快达 ３ ８次／ ， 分 取 半卧位好转 ， 再次体查 ： 左侧呼 吸音减 弱 ， 叩诊呈实音 ， 复查胸片示左侧 胸腔大量积 液， 行胸腔闭式引流 ， 化验胸水常规 ： 呈血 性 胸 水 ， 检 白 细 胞 （＋ ＋ ＋） 红 细 胞 镜 ， （＋ ＋ ＋） 糖定 性 （＋ ＋ ＋） 比 重 １０ ０ ， ， ．０ ， 蛋 白定性 （＋＋ ＋＋） 。患者 ２小时 后 出 现呼吸衰竭而死亡 。 误诊分析 ： 盲 目使用 止 痛剂 ， 曲 ① 如
性 Ｑ波； ⑤ 肌酶轻 中度升高 ； 冠状 动脉 ⑥
造 影 提示 ： 脉 未 见 有 意 义 狭 窄 ， 室 造 影 冠 左 见心尖部球样膨出 ； ⑦该病预后 良好 。
该病患者为什么左室 心尖部易受损 ？
误诊原 因及体会 ： 院时误诊 为急性 入 心肌梗死 ， 主要 是 因为 临床 表 现 、 心肌 酶 学、 心电图表现酷 似急性 心肌梗死 ， 但其程 度相对较轻， 对此认识不足 ， 未能综合分析 并进行鉴别诊断所致 。在 临床工作 中应激 性心肌病发病率虽不高， 但应提高对应激性 心肌病的认识 ， 以免误诊为急性心肌梗死而 给患者带来不必要的精神及经济负担 。
病 历 资 料
患者 ， ，８岁 ， 女 ５ 因争 吵后 突发胸 闷 ２ 天， 持续胸痛 １ ０小时 人 院。既往 有 高血 压病 史 ６年 ， 压 最 高 １５ ９ ｍ Ｈｇ 规 血 ６ ／０ ｍ ， 律 服 用伲 福 达 治 疗 ， 压 控 制 良好 。否 认 血 有 ２型糖尿病及 高脂 血症史 ， 吸烟及饮 无 酒 史 。入 院前 ２天 因 与 人 激 烈 争 吵 后 出 现胸 闷， 症状间断发作 ，Ｏ小 时前 突发持 ｌ 续胸痛 ， 伴大汗 ， 服“ 含 速效 救心 丸” 不 后 缓 解 ，急 人 我 院 。 查 体 ：血 压 １０ １／ ７ ｍ ｇ 双肺 呼吸音清 ， 闻及 干湿性 哕 ０ ｍＨ ， 未 音。心音 尚有力 ， 心率 ９ ０次／ ， 分 律齐 ， 各 瓣膜听诊 区未 闻及杂音 。急 查心 电图示 ： Ｖ ３导 联 见 病 理 性 Ｑ 波 ，Ｔ段 弓 背 上 ｌ～ ｓ 抬 ｏ １ ～ ｏ ３ ｙ 查 心 肌 酶 示 ：Ｌ Ｈ ． ．ｍ 。 Ｄ
讨 论
临床医生应 树 立崇 高 的职业 道德及 高度的责任 心 ， 调 “ 细 ” 强 仔 而“ 反复 ” 的 体 格检查 ， 特别 是基 层 医院 ， 医疗 条件 简 陋， 更应该 注意 到这 一点 ， 善上级 医师 完 查房制 度 ， 强调开 展术 前讨 论 ， 问病史 追 避免启 发式寻问 ， 医师应该耐心而仔细地 听取病 人的陈述 ， 避免误诊 。
女性 ， 常有应激 因素 ， 心肌酶轻 中度 升高 ，
冠状动脉造影 提示血流通畅 ， 超声 心动 图 提示心尖部球样 扩张 ， 左室 射血分数 １～ ２周恢 复 ， 后 良好 ； 急性 心肌 梗死 多 预 ② 发于 中老 年男性 ， 肌酶 升 高 ， 状 动脉 心 冠 造影提示罪犯血 管急性闭塞 ， 超声 心动 图 提示 节段性心肌运 动异常 ， 室射血 分数 左
中 国社 区医 师 ・ 医学专业 １ １ ／ ０年 第 ３ ０ ３期 （ ２ 总 第２ ８ ）１ ５ 第１ 卷 ５期 ９
２ ０ ／ Ｃ ２ １ ／Ｌ、 ７ Ｕ Ｌ、 Ｋ ０ Ｕ ＣＫ—ＭＢ４ Ｕ Ｌ。初 ５ ／
部球样 扩张及前间壁运动基本恢 复 ， 室 左 射 血分数 ０ ４ 。３周 后再 次复 查超 声心 ．５ 动 图提示 ： 心尖部球样 扩张及室壁运动完 全 恢 复 ， 室射 血分 数 ０ ６ 。而动 态 观 左 ．５ 察 心 电 图 提 示 ： １～３导 联 Ｑ Ｖ Ｓ波 迅 速 变 浅并完全 消失 ， Ｒ波逐 渐恢复 正常 ，Ｔ段 ｓ 恢复至 等电位 线。动态 心肌 酶 峰值 水平 仅轻度升 高。分 析本 病例 ， 患者 为绝经后 中年女性 ， 有典 型 的临床 症状 ， 期 心 电 早 图虽符合急性 心肌梗死的改变 ， 但很快坏 死波 即完全 消失 。住 院期 间多次 复查 超 声心动 图提示短期 内恢 复至正常 ， 而冠脉 造影结果则提示未见 异常 ， 不符合 急性心 肌梗死 的诊 断 。因患者 发病 前有 与人 激 烈争吵 的诱 因 ， 结合心肌酶 、 心电 图、 超声 心动图及冠脉造影结果 ， 修正诊断为应 激 性 心肌病 。
马 多、 度冷丁等 ， 导致掩盖 患者病情 ； ②病 史追踪 不 仔 细 ， 导 或启 发 式 地 寻 问病 诱 史， 把诱 因当作病 史依 据 ； ③没 有做 到详 细体格 检查 ， 导致 该患 者误 诊 ； 过度 依 ④ 赖辅助检查 ， 医技科 室 医生责 任心 不 强 ， 导致该患误诊 ； ⑤会诊 时上 级医师及 相关 医师查体不 到位 ， 该 患误诊 ； 医疗 条 致 ⑥ 件简陋 ， 无法进一步确诊 。