慢性病高危人群标准

社区护理评估案例编号 108003知识点：社区护理程序；评估的内容和方法关键词：社区护理评估某社区位于A市中心，占地14216亩，左邻八一街；右邻东方街；前邻南茴街，后邻草堂街。

共有17200人，男性8110人，女性9090人。

60 %已婚, 40%未婚。

14岁以下人口占10%，15-44岁人口占35%，45-60岁占30%，60岁以上占25%，80岁以上人口占老年总人口5%。

小学及以下文化程度 25%，中学文化占40%，大专占20%，本科及以上占15%。

该社区人均收入3000元/年。

85%的居民有稳定收入。

流动人口 15%。

从事各种企业工作的工人占的比例最大。

社区居民平均寿命72岁，主要的疾病慢性病。

疾病谱排序主要是高血压18.8%、冠心病和糖尿病分别为2.6%；另外还有肺心病、恶性肿瘤。

成人超重率22.8%，肥胖率7.1%；血脂异常患病率为18.6%；出生率和死亡率分别为2%。

该社区附近有1所二级医院，急救站1个，诊所2个。

社区卫生服务中心1个，下属6个社区卫生服务站。

小学中学分别1所，大学1所。

目前和邻近其它几个社区共用日间照料中心1个。

人群享有的保障制度主要是退休养老金。

娱乐设施基本满足居民的需求，如：健身机构 1个，文化活动中心1个，儿童乐园1个，老年人聊天室1个。

居民主要的信仰是佛教和基督教。

社区绿化面积10%，动物管理规范。

社区沟通的主要方式是通过公告栏、电话通知，居民邻里关系良好。

居民出行的方式是年轻人以自驾为主，中小学和老年人城际公交车非常方便。

居委会管理工作到位。

情境1社区护理问题评估问题1 新调任的社区后护士必须详细了解社区概况，掌握与社区居民健康有关的信息，完整的社区评估内容包括哪些内容？按照“把社区当作伙伴”社区护理模式，社区评估的内容包括社区的人群、自然环境、八个子系统、资源、居民健康状况。

（1）社区人口学资料：人口数量、年龄结构、性别构成、老年人口系数、出生率、死亡率、人口自然增长率、社区居民的婚姻状况、职业分布、家庭构成及社区人口的文化构成等。

慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。

对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。

干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。

高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。

一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。

（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。

（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。

（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。

人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。

人群血糖知晓率达到30%以上。

三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。

①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。

②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。

慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。

按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

2.糖尿病诊断标准

血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆
葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损
（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负 荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为
31
身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）；
了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
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（3）随访管理要求
每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、 严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与 药物治疗同时进行 。
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3.高血压患者分类干预
根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。



血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂 量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新 的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。
19高血压危险分层其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压mmhgmmhg11级级sbp140sbp140159159或或dbp90dbp90999922级级sbp160sbp160179179或或dbp100dbp10010910933级级sbp180sbp180或或dbp110dbp110无其他危险因素无其他危险因素122个危险因素个危险因素3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危20中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用who1999诊断标准

慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。

一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。

1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。

35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。

3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。

同时提供相关宣传资料和进行健康指导。

4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。

慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。

（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。

1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。

血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。

医疗机构有慢病预防控制任
务。 2．建立定期逐级指导和培训 制度。
3．省、市疾控中心对下级疾控机构
技术指导和培训每年不少于2次（10 分） 4．区/县医疗机构对基层医疗卫生机 构技术指导和培训每年不少于4次（
查阅
相关 材料
10分）
1. 开展社区诊断工作（20分）
2. 完成社区诊断报告（30分）
开展社 区诊断， 实施社区诊断，确定 重点目标人群和优先 社区诊断报告应涵盖如下内容： 1）当地人口、社会、经济、政 策与环境等基本情况 2）当地居民慢性病患病、死亡 及危险因素流行情况 3）结合社区诊断结果提出符合 当地实际情况的慢性病防控 重点人群、优先策略、目标 、行动措施和评价标准 查阅相、
二、示范区的工作内容
（四）深入开展全民健康生活方式行动。
• 1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身 活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事 业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境， 组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工 间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
二、示范区的工作内容
学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者
自我管理能力。
三、保 障 措 施
保障措施
组织领导
经费保障
政策保障
能力建设
三、保 障 措 施
(一)组织领导
示范区慢性病综合防控工作领导小组 主要领导任组长
下 设
示范区慢性病综合防控工作办公室
负责工作规划与计划制定、 组织实施、协调管理、督 导检查和考核评估
负责技术指导和决策咨询 相关领域专家组成的技术指导专家组
三、保 障 措 施
(一)组织领导
卫生部 省级卫生行政部门： 统一领导和管理，定期组织 检查、督导和评估。

201X年景宁县居民慢性病及其危险因素分析报告随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。

根据浙江省2010年代谢综合征患病率调查显示，我省居民高血压、糖尿病、肥胖患病率分别为23.56%、5.94%、7.14%，和2002年浙江省居民营养与健康状况调查数据相比，呈上升趋势。

吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式在居民中普遍存在。

开展慢病监测，建立慢病数据库,动态地掌握我省及各市慢性病危险因素、主要慢性病流行现状和变化趋势，为科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施已经成为当务之急。

国家卫生部等15个部（委、局）联合下发的《中国慢性病防治工作规划（2 012-2015年）》，以及浙江省18个厅局联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，都将开展慢性病及危险因素监测纳入了工作目标。

卫生部疾控局制定的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）中也指出，要建立和完善慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。

为进一步加强和规范本县慢性病行为危险因素监测工作，特制定本方案。

一、目标建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。

二、样本量及抽样方法抽样方法采用多阶段随机抽样。

每个乡镇/街道随机抽取2个村/居委会；每个抽中村/居委会随机抽取一定比例（最终样本量/调查县（区）数/10个村）居民，如抽中村/居委会人口少于抽取样本户，可适当扩大村/居委会抽样数；抽中家庭随机抽取1名出生日期最接近调查日的成员作为调查对象。

四、监测对象原则为18岁及以上常住居民。

五、监测内容和方法监测内容包括：询问调查、身体测量和实验室检测。

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。

通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。

（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。

2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。

3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。

对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。

对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。

（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。

（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。

（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。

艾滋病相关知识一、艾滋病人的权利义务与责任1.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及其家属不受歧视，他们享有公民依法享有的权利和社会福利。

不能剥夺艾滋病病毒感染者工作、学习、享有医疗保健和参加社会活动的权利，也不能剥夺其子女入托、入学、就业等权利。

2.艾滋病病人应暂缓结婚，艾滋病病毒感染者如申请结婚，双方应接受医学咨询。

3.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应对社会承担义务和责任，认真听从医务人员的医学指导，服从卫生防疫部门管理。

到医疗机构就诊时，应当主动向医务人员说明自身的感染情况，防止将病毒传播给他人。

对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人所从事的工作有传播艾滋病病毒的危险的，其所在单位应负责安排其从事其它工作。

4.对明知自己是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人而故意感染他人者，应依法追究其法律责任。

5.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得捐献血液、精液、器官、组织和细胞。

二、如何进行艾滋病防治问题的咨询？若存在艾滋病防治的疑问，都可到疾控中心的艾滋病防治科进行咨询，我们向艾滋病咨询、检测的人员免费提供咨询和初筛检测，并严格保密。

三、什么是艾滋病四免一关怀政策？“四免一关怀”是当前和今后一个时期我国艾滋病防治最有力的政策措施。

四免一关怀”中的“四免”分别是：农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。

一关怀“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

慢性病防治知识答卷一、单选题1、预防慢性病需要何时开始？何时结束？AA 越早越好，终其一生B 发病开始，病愈结束C 越早越好，病愈结束D 发病开始，终其一生2、预防慢性病的目的是什么？DA 将慢性病的发病危险降至最低B 推迟慢性病的发生C 减少慢性病的发生或死亡例数D 以上都是3、健康是指一个人：DA 没有疾病B不感到虚弱C社会适应的完好状态D生理、心理和社会适应的完好状态4、家庭成员相似的遗传背景和共同的生活习惯，使得慢性病的发生常表现出明显的(B )性。

A 遗传B 家族聚集C 相似D 一致5、成人的肥胖程度可用体重指数BMI(kg/m2)来表示，其诊断标准是？CA 大于24 kg/m2 B大于25 kg/m2 C大于28 kg/m2 D大于29 kg/m26、超重肥胖的危害很多，下列哪一项不属于其危害？BA 高血压、糖尿病和血脂异常的危险因素B 影响形体美观，有碍社会交际C 易患某些癌症，如结肠癌D 降低生活质量，影响劳动力7、以下哪一项不属于中国居民膳食指南提出的指导性意见？DA 食物多样，谷类为主 B 多吃蔬菜水果和薯类C 常吃奶类，豆类或其制品D 餐餐要吃饱，吃好8、中国居民平衡膳食宝塔建议每天烹调油不超过( )克，食盐不超过(B )克。

A 20～25，5B 25～30，6C 25～30，8D 30～40，89、关于高血压诊断标准正确的一项是？BA 在未服用降压药的情况下，收缩压≥120mmHg或舒张压≥80mmHgB 有过高血压病史的人，在服用降压药的情况下，血压虽然低于，亦应该诊断为高血压C 一次测量血压超标即可诊断为高血压患者D 某人收缩压为120mmHg而舒张压为100mmHg，不应该被诊断为高血压10、我国高血压病引起的死亡原因最常见的是：BA 心力衰竭B 脑血管意外C 尿毒症D 高血压危象11、治疗高血压时的注意事项是？AA需要终身治疗B非药物治疗是基础C血压控制达标是第一要务D以上均是12、高血压患者应如何运动？DA以有氧运动为主，如散步、游泳等，避免竞争性项目B 严重的高血压病未控制暂时不宜运动C 开始的运动量要小，运动的时间不宜过长，应循序渐进，根据病情和体力逐渐增加运动量D 以上均是13、高血压患者每日食盐推荐摄入量不超过：BA 2xxB 3xxC 5xxD 6xx14、下列哪一项属于糖尿病的慢性并发症？BA低血糖昏迷B中风C酮症酸中毒D高渗性昏迷15、糖尿病患者如果出现出冷汗、心慌、头晕等症状，最可能的原因是什么?CA运动过量导致疲劳B血糖升高C低血糖D中暑16、糖尿病膳食治疗的首要原则是：CA 合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例B 补充足够的维生素和矿物质C 控制总热能D 高纤维素与低盐饮食17、为预防糖尿病而对危险因素进行干预最有意义的是：CA 控制高血脂 B 控制高血压 C 控制肥胖 D 控制心脑血管疾病18、糖尿病患者空腹血糖控制目标是：BA 4.4～6.1 mmol/L B3.9～7.2 mmol/LC 4.4～7.0 mmol/LD 10.0 mmol/L以下19、在未来十年内，预计我国的癌症发病率还会继续增加，有关其原因表述错误的一项是？AA 人口越来越多，因而发病率增加B 吸烟人数居高不下，过量饮酒之风得不到遏制C 环境污染和室内污染日益加重D 癌症诊断技术越来越先进，能较早的发现癌症患者20、中国城市居民死亡率居第一位的死因是：BA 意外事故 B 肿瘤 C 冠心病D 高血压病21、有关肿瘤的发生发展的描述，错误的是？CA 长时间的过程B 多个因素参与C 恶性肿瘤不可逆转D 多阶段逐步演化22、与肝癌发生关系密切的是：BA烷化剂B黄曲霉毒素C石棉纤维D 紫外线23、哪种饮食对预防肿瘤是错误的：DA 多样化饮食 B 每天吃蔬菜、水果C 鱼、家禽好于肉类食品D 坚持服用营养补品24、血脂是血液中脂质的总称，包括：CA胆固醇B甘油三酯C胆固醇和甘油三酯D载脂蛋白25、下列有关血脂的说法中，正确的是？DA健康的饮食习惯对防治血脂异常具有非常重要的作用B有规律的锻炼能预防血脂异常C戒烟和限酒有助于降低血脂D以上均是26、关于脑卒中的说法中，错误的是？BA病人发病时症状较轻也不能有侥幸心理B可以靠定期输液通血管来预防心脑血管病C脑卒中的常用药有降压药、阿司匹林和其他抗血小板药D脑卒中病人xx期需要合理安排日常生活27、脑出血的发病原因是：DA高血压B动脉粥样硬化C凝血障碍D 以上均是28、慢性阻塞性肺病的危险因素不包括以下哪一项？CA 遗传因素B 吸烟C 酗酒D 室内空气污染29、以下哪种疾病是多基因遗传疾病？DA高血压B糖尿病C恶性肿瘤D以上全是30、世界卫生组织对安全饮酒的建议为每日饮酒量不超过_B__克纯酒精。

慢性病调查报告篇一：20XX年xx县慢性病及相关危险因素调查报告xxx慢性病及相关危险因素调查报告随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。

为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下：一、调查目的了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。

二、调查对象采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。

三、调查方法（一）、调查内容1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。

2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。

（二）、判定标准1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史；2、超重和肥胖：24kg/m≤体质指数（Bmi）＜28kg/m为超重，Bmi≥28kg/m为肥胖；3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6个月；4、饮酒：每周至少饮酒一次；5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。

四、质量控制1、问卷调查县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。

调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。

慢性病防控知识主要慢性病有哪些心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）糖尿病恶性肿瘤慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）慢性病四种主要危险因素吸烟、不合理膳食、缺乏身体活动、过量饮食高危人群慢性病高危人群包括超重肥胖者、血压、血糖、血脂水平升高者和现在每日吸烟者。

高危人群判定标准为满足以下情况之一者：1、肥胖：男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm ；2、血压水平:收缩压130-139或舒张压85-89mmHg3、血清总胆固醇：（TC）水平为5.2≤TC≤6.2mmol/L4、空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L5、现在每日吸烟者。

高血压知识1、血压分级收缩压/舒张压(mmHg)：理想血压＜120/80；正常高值120/80～139/89高血压≥140/90诊断为高血压的血压水平和（或）舒张压≥90mmHg收缩压≥140mmHg备注：①安静休息时测量的血压值。

②非药物状态下2次或2次以上。

③非同日多次重复血压测定所得的平均值。

④同时排出其他疾病导致的继发性高血压。

2、高血压预防①控制油脂、限盐（每人每天不超过6克）②戒烟限酒③减轻体重④适量运动⑤心理平衡⑥自我监测血压⑦良好习惯从儿童抓起怎么样预防糖尿病1、糖尿病知识“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减少。

诊断标准：正常值：空腹血糖3.9—6.1mmol/L糖尿病（有症状任意一项）任意一次血糖≥11.1 mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L口服葡萄糖耐量试验，服糖后2h≥11.1≥11.1 mmol/L糖耐量降低口服葡萄糖耐量试验，服糖后7.8-11.1 mmol/L糖耐量不良空腹血糖601—7.0≥11.1 mmol/L2、怎么样预防糖尿病？多懂点、少吃点、勤动点、放松点健康的含义健康是指一个人在身体、精神和社会适应等方面都处于良好的状态。

健康四大基石一、合理膳食★食不过量，粗细搭配，合理营养，规律用餐。

★一般情况下，健康成年人每天的食用油摄入量不宜超过25～30克。

（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）

• • • • • 《中国慢性非传染性疾病预防控制工作规范》 《中国高血压防治指南》 《中国糖尿病防治指南》 《中国癌症预防控制规划纲要》 《中国居民膳食指南》
“十二五”期间，要逐步建立和完善“以机构为支撑 、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系， 逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。 具体措施包括：落实《中国护理事业发展“十二五 ”规划纲要》，加强医院老年病科、临终关怀科建设 ，开展试点，探索建立针对老年病、慢性病、临终关 怀患者的长期医疗护理服务模式；进一步发挥社区和 乡村医疗卫生机构的基础作用，做好以高血压、糖尿 病为代表的慢性病规范化控制管理，广泛开展老年疾 病防治知识宣传，促进老年疾病早发现、早治疗等。
三个人群
一般人群
慢性病高危人群判定标准
—满足以下情况之一者 血压水平为130～139mmHg/85～89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
慢性病预防干预的流程
八个亚型2型糖尿病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖耐量异常合并空腹血糖受损极高危家族史或遗传倾向代谢综合征或合并空腹血糖受损高危人群种族超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产至肥胖或糖尿病的社会环境七糖尿病的预防1建立科学的生活方式养成良好的生活习惯起居有规律劳逸结合不吸烟少饮酒合理营养经常锻炼保持心情舒畅精神开朗
慢性病预防控制策略
1、一级预防为主，二、三级预防并重，针对不同人群采取有针
对性的措施
• 一级预防：针对一般人群开展危险因素的预防，目的是通过降低与 疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。

选择重点管理病种原则

高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键

慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础

高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。

高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。

摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。

针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防

一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生

二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后

三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症

加强慢性病监测和评估
建立和完善慢性病监测体系，定期评估慢性病管理效果，为调整管理 策略提供科学依据。
重视健康教育和社会支持
加强健康教育，提高公众对慢性病的认识和自我管理能力；同时加强 社会支持，为患者提供更多的帮助和支持。
加强专业人才培养和精神卫生服务建设
培养更多专业人才，加强精神卫生服务建设，提高重性精神疾病的管 理和服务水平。
疾病症状
感知觉障碍
如幻觉、错觉等。
情感障碍
如情感淡漠、情感反应不 协调等。
记忆和智力障碍
如记忆力减退、智力下降 等。
思维障碍
如联想障碍、逻辑障碍等 。
意志和行为障碍
如意志减退、冲动行为等 。
自知力障碍
患者往往缺乏对自身精神 状态的认知和判断能力。
疾病预防与控制
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05
提高公众对重性 精神疾病…
高危人群
具有家族史、不良生活习惯等高危因素的个体。
服务流程
初步筛查
通过健康档案和定期检查，发 现慢性病及重性精神疾病的高
危人群。
诊断与评估
对初步筛查出的高危人群进行 进一步的诊断和评估，确定疾 病类型和严重程度。
治疗与康复
根据诊断结果，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、心 理治疗和康复训练等。
采取综合防控措施，包括改变不良生活方 式、控制危险因素、早期发现和干预等， 降低慢性病发病率和死亡率。
国际重性精神疾病管理模式
建立专业精神卫生服务体系
建立由精神科医生、心理治疗师等专业人员组成的服务团队，提供全 面、专业的精神卫生服务。
实施早期发现和干预
通过筛查、评估等方式，早期发现重性精神疾病患者，并提供及时干 预和治疗。