慢性病高危人群标准

社区护理评估案例编号 108003知识点：社区护理程序；评估的内容和方法关键词：社区护理评估某社区位于A市中心，占地14216亩，左邻八一街；右邻东方街；前邻南茴街，后邻草堂街。

共有17200人，男性8110人，女性9090人。

60 %已婚, 40%未婚。

14岁以下人口占10%，15-44岁人口占35%，45-60岁占30%，60岁以上占25%，80岁以上人口占老年总人口5%。

小学及以下文化程度 25%，中学文化占40%，大专占20%，本科及以上占15%。

该社区人均收入3000元/年。

85%的居民有稳定收入。

流动人口 15%。

从事各种企业工作的工人占的比例最大。

社区居民平均寿命72岁，主要的疾病慢性病。

疾病谱排序主要是高血压18.8%、冠心病和糖尿病分别为2.6%；另外还有肺心病、恶性肿瘤。

成人超重率22.8%，肥胖率7.1%；血脂异常患病率为18.6%；出生率和死亡率分别为2%。

该社区附近有1所二级医院，急救站1个，诊所2个。

社区卫生服务中心1个，下属6个社区卫生服务站。

小学中学分别1所，大学1所。

目前和邻近其它几个社区共用日间照料中心1个。

人群享有的保障制度主要是退休养老金。

娱乐设施基本满足居民的需求，如：健身机构 1个，文化活动中心1个，儿童乐园1个，老年人聊天室1个。

居民主要的信仰是佛教和基督教。

社区绿化面积10%，动物管理规范。

社区沟通的主要方式是通过公告栏、电话通知，居民邻里关系良好。

居民出行的方式是年轻人以自驾为主，中小学和老年人城际公交车非常方便。

居委会管理工作到位。

情境1社区护理问题评估问题1 新调任的社区后护士必须详细了解社区概况，掌握与社区居民健康有关的信息，完整的社区评估内容包括哪些内容？按照“把社区当作伙伴”社区护理模式，社区评估的内容包括社区的人群、自然环境、八个子系统、资源、居民健康状况。

（1）社区人口学资料：人口数量、年龄结构、性别构成、老年人口系数、出生率、死亡率、人口自然增长率、社区居民的婚姻状况、职业分布、家庭构成及社区人口的文化构成等。

慢性病管理要求的几个指标
1、高血压发现率≧10%
2、高血压管理率≧30%
3、高血压规范管理率≧80%
4、常住人群血压知晓率≧70%
5、高血压药物治疗率≧50%
6、血压控制率≧50%
7、糖尿病发现率≧2%
8、糖尿病管理率≧40%
9、糖尿病规范管理率≧80%
10、常住人群血糖知晓率≧60%
11、糖尿病药物治疗率≧70%
12、血糖控制率≧60%
13、高危人群管理以村为单位不少于50人。

对象为：血压舒张压80-89mmHg/收缩压120-139mmHg，有一个或以上危险因素，且不是高血压患者；空腹血糖值在6.1-7.0mmol/L,有一个或以上危险因素。

干预率要求达到60%以上，且不是糖尿病患者。

高血压患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）、每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

糖尿病患者规范管理的标准为同时满足以下几个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少4次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误），每年进行一次较全面的健康体检、评估和分类干预。

XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。

一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。

二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。

（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。

（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。

（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。

（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。

人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。

人群血糖知晓率达到30%以上。

三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。

依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。

2.动态监测与定期随访。

①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。

②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。

慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3.开展危险因素控制、干预及效果评价。

按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。

一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。

二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。

1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg;（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。

35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。

3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。

同时提供相关宣传资料和进行健康指导。

4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。

慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。

（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。

1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。

血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。

201X年景宁县居民慢性病及其危险因素分析报告随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。

根据浙江省2010年代谢综合征患病率调查显示，我省居民高血压、糖尿病、肥胖患病率分别为23.56%、5.94%、7.14%，和2002年浙江省居民营养与健康状况调查数据相比，呈上升趋势。

吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式在居民中普遍存在。

开展慢病监测，建立慢病数据库,动态地掌握我省及各市慢性病危险因素、主要慢性病流行现状和变化趋势，为科学制定和评价慢性病预防控制策略和措施已经成为当务之急。

国家卫生部等15个部（委、局）联合下发的《中国慢性病防治工作规划（2 012-2015年）》，以及浙江省18个厅局联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，都将开展慢性病及危险因素监测纳入了工作目标。

卫生部疾控局制定的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）中也指出，要建立和完善慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势。

为进一步加强和规范本县慢性病行为危险因素监测工作，特制定本方案。

一、目标建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。

二、样本量及抽样方法抽样方法采用多阶段随机抽样。

每个乡镇/街道随机抽取2个村/居委会；每个抽中村/居委会随机抽取一定比例（最终样本量/调查县（区）数/10个村）居民，如抽中村/居委会人口少于抽取样本户，可适当扩大村/居委会抽样数；抽中家庭随机抽取1名出生日期最接近调查日的成员作为调查对象。

四、监测对象原则为18岁及以上常住居民。

五、监测内容和方法监测内容包括：询问调查、身体测量和实验室检测。

第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。

通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。

（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。

2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。

3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。

对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。

对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。

（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。

（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。

（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。

艾滋病相关知识一、艾滋病人的权利义务与责任1.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及其家属不受歧视，他们享有公民依法享有的权利和社会福利。

不能剥夺艾滋病病毒感染者工作、学习、享有医疗保健和参加社会活动的权利，也不能剥夺其子女入托、入学、就业等权利。

2.艾滋病病人应暂缓结婚，艾滋病病毒感染者如申请结婚，双方应接受医学咨询。

3.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应对社会承担义务和责任，认真听从医务人员的医学指导，服从卫生防疫部门管理。

到医疗机构就诊时，应当主动向医务人员说明自身的感染情况，防止将病毒传播给他人。

对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人所从事的工作有传播艾滋病病毒的危险的，其所在单位应负责安排其从事其它工作。

4.对明知自己是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人而故意感染他人者，应依法追究其法律责任。

5.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得捐献血液、精液、器官、组织和细胞。

二、如何进行艾滋病防治问题的咨询？若存在艾滋病防治的疑问，都可到疾控中心的艾滋病防治科进行咨询，我们向艾滋病咨询、检测的人员免费提供咨询和初筛检测，并严格保密。

三、什么是艾滋病四免一关怀政策？“四免一关怀”是当前和今后一个时期我国艾滋病防治最有力的政策措施。

四免一关怀”中的“四免”分别是：农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。

一关怀“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

高危人群标准
参照卫生部下发的《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）相关内容，慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（一）血压水平为130-139/85-89mmHg；
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；
（五）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。