肠套叠低压气钡灌肠签字同意书

南通市妇幼保健院医学影像科
钡剂灌肠检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：床位号：
医方介绍：
1、许多情况下，因病情需要或明确诊断，需行钡剂灌肠检查。

希望能够得到患
方的理解和支持。

2、需行钡剂灌肠的病患，绝大多数存在肠道疾患。

原正常的肠道生理情况已经
改变，术中可能会发生一系列并发症（主要包括：肠道穿孔），也可能由于种种原因导致本次灌肠检查失败，无法诊断等等。

3、目前各种现代医疗措施尚难以事先预防的并发症的发生。

4、患者出现临床症状超过48小时的，我们将拒绝该类检查。

请详细介绍病史，以免出现其他意外情况。

如不提供真实的病情情况，一切后果由患方承担。

5、钡剂灌肠起诊断作用，但是有可能灌肠失败。

希望能够得到患方的理解和支持。

6、患方向医院说明和拒绝检查的情形：严重的心、肝、肾功能不全；昏迷等。

患者若对上述介绍仍不知情或理解，可要求医方进一步解释。

若患方由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查或不签字（视为拒绝检查）引起的诊断延误、病情恶化等不良后果的，与医院无关。

患方意见：
医师已就上述情况向患方或代表进行了充分的交代和阐述，本人代表患者和家属对此表示理解，自愿（接受或拒绝）钡剂灌肠检查，并对可能产生的副作用及一系列并发症表示理解。

患方签名：（与患者关系）年月日
医师签名：年月日
我们将竭诚为您服务，谢谢您的配合！！。

灌肠知情同意书灌肠知情同意书
姓名：
床号（住址）：
性别：
年龄：
是否首次：
灌肠目的：
软化粪便，解除便秘
清洁肠道，为某些手术、检查做准备
稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒排除肠道积气，减轻腹胀
其他
灌肠存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，操作过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
肠道损伤、出血。

腹部疼痛。

由于紧张或置管后灌肠液刺激、肠道痉挛性收缩引起。

局部疼痛。

置管失败（病人不合作等原因引起），再次置管。

灌肠失败。

该项操作对急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等患者为禁忌，若您患有其中的某一疾病，请如实告知医护人员，因瞒报引发的一切不良后果均由患者或家属负责。

注意事项：
保持良好排便惯。

多喝水、多吃蔬菜水果。

多运动。

遵医嘱使用药物。

以上事项护士已详细说明，我已理解。

同意进行灌肠的操作。

患者（或家属）姓名：
与患者关系：
护士签名：。

肠套叠空气灌肠一、目的：急性肠套叠辅助诊断和非手术治疗。

二、适应症：发病在24—48小时之内、全身情况良好，无腹膜刺激征者。

诊断明确者也可在低压下进行诊断性空气灌肠。

三、禁忌症：病程超过48小时，腹胀严重有腹膜刺激征、全身情况恶化，有明显肠梗阻征象者。

四、准备（一）患儿准备：1.补液，注意改善全身情况，严密观察病情变化。

2.复位前30分钟肌注阿托品及镇静剂。

（二）器具准备1.空气灌肠器、气囊肛管（Foley尿管）、手套、润滑用石蜡油、30ml注射器。

2.灌肠时备吸引器、氧气等抢救设备。

3.在X线透视下注气整复。

五、操作方法1.先作胸腹部立位透视，了解肠管扩张情况及气体分布部位。

2.病儿仰卧，将气囊肛管润滑后插入直肠内，气囊充气堵塞肛门以保持肠内压力，并可防止肛管脱出。

3.将空气灌肠器连接肛管，在X线透视下注气，压力由60mmHg开始，气体缓缓注入结肠内，气体前进到套叠顶端，可出现杯口影像。

4.继续注气，需要时可将气压增加到90~110 mmHg，同时经腹部轻柔按摩腹部包块，帮助肠套叠复位。

经反复注气和按摩使肠套叠逐渐复位，透视下的杯口影逐渐缩小，直到完全消失，此时可见气体进入小肠。

六：注意事项1.观察肠套叠复位指征：①病儿安静或入睡，不再哭闹。

②面色苍白转为红润。

③腹部不拒按，肿块消失。

④血便逐渐消失。

2.压力加至90~110 mmHg，反复注气2~3次，仍不成功，或套叠达到脾曲远端，低压不能使套叠块影复位时应改用手术治疗。

气体溢出肠道，提示有肠穿孔，为肠套叠空气灌肠整复严重并发症，应立即抢救。

1. 非手术疗法适用于病程在48小时以内的原发性回结型和结肠型肠套叠，一般状况较好，无明显腹胀及腹膜刺激症状者。

方法简便、经济、效果良好，复位率达9 5%以上。

绝大多数均一次治愈。

(1) 空气灌肠复位法在X线透视下进行。

在复位前30分钟肌注一次复方氯丙嗪1mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。

先将气囊肛管（Foley管）插入直肠，将气囊充气（一般注入40ml）堵住肛门。

灌肠协议书甲方（患者或患者监护人）： [患者姓名]身份证号码： [患者身份证号]联系方式： [患者联系方式]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于甲方因医疗需要接受灌肠治疗，甲乙双方本着平等自愿的原则，就灌肠治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗目的甲方同意接受灌肠治疗，用于[具体治疗目的，例如：清洁肠道、诊断或治疗某些疾病等]。

第二条治疗过程乙方将根据医疗常规和甲方的具体情况，为甲方提供专业的灌肠服务。

治疗过程中，乙方应确保操作规范，避免对甲方造成不必要的伤害。

第三条患者权利与义务1. 甲方有权了解灌肠治疗的相关信息，包括可能的风险、预期效果等。

2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括过敏史、既往病史等。

3. 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗。

第四条医疗机构的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行灌肠治疗。

2. 乙方应向甲方提供灌肠治疗的详细信息，并解答甲方的疑问。

3. 乙方应保证灌肠治疗的安全性和有效性。

第五条风险与责任1. 灌肠治疗可能存在一定的风险，包括但不限于[具体风险]。

乙方应在治疗前充分告知甲方。

2. 若因乙方操作不当导致甲方受到伤害，乙方应承担相应的责任。

第六条保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗记录保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第七条协议的变更与解除本协议一旦签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

第八条争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他[双方可约定的其他事项]本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：___________ 日期：____年____月____日乙方盖章：___________ 日期：____年____月____日请注意，这只是一个示例模板，具体内容需要根据实际情况进行调整。

消化内科常用医疗知情同意书1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。

三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。

常用于药物止血失败者。

采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。

为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。

手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2)脑血管意外3)鼻腔、口腔、会厌部损伤4)食管、胃粘膜坏死5)食管溃疡、穿孔、破裂6)出血、感染、休克7)窒息，误吸，吸入性肺炎8)压迫不成功，继续出血9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书。

小儿肠套叠气钡与气罐肠造影复位术的分析与护理【摘要】目的探讨小儿肠套叠气钡与气罐肠造影复位术的分析与护理。

方法对45例临床诊断为肠套叠的患儿进行治疗及护理。

结果45例整复成功33例,未成功12例。

结论气钡与气灌肠造影复位术能使大部分肠套叠复位成功,具有较快速、安全、价廉、成功率高、并发症少等优点,避免了手术的痛苦。

做好早期护理观察可为小儿急性肠套叠的早期诊断提供可靠依据,从而提高小儿急性肠套叠的治愈率。

【关键词】小儿肠套叠气钡灌肠护理小儿肠套叠多发于婴幼儿,是小儿常见急腹症之一,气钡灌肠造影是对该疾病进行诊断及复位常用的一个重要方法。

本文对2005年10月至2010年收治的45例患儿进行气钡、气灌肠整复术进行回顾性分析，以利于提高小儿肠套叠气钡灌肠复位术的护理质量。

1资料与方法一般资料本组45例小儿肠套叠中,年龄6个月～5岁,其中男婴35例，女婴10例，12个月以内27例。

其主要临床表现为腹痛、血便和腹部包块，腹痛常突然发生，呈阵发性，患儿常表现阵发性哭闹，伴有呕吐及果酱样血便，腹部可摸及表面光滑稍可活动有压痛的蜡样肿块，多位于右上腹，发病时间为4小时至4天。

术前准备及方法首先要了解患儿的发病时间(超过48h及精神萎靡不振者应格外小心)、体温、精神及全身情况,大便颜色,临床有无包块及超声检查情况。

在急诊室进行清洁灌肠后来放射科,首先要进行胸腹透视,了解胸部情况,腹部肠曲及小肠积气扩张情况,患儿是否存在肠梗阻,梗阻部位及程度,如有机械性肠梗阻征象,提示套叠时间可能超过24h,此时注气压力不应超过90mmHg,注气速度应缓慢,明确诊断后不应强求整复。

膈下有无游离气体,要向病人家属讲明检查过程并签署知情同意书,说明利害关系,对适应证者方可进行,对看似精神状态差、病人家属要求检查者要请临床医生陪同。

治疗前常规使用解痉(阿托品～kg)、镇静(鲁米那3～5mg/kg),灌肠设备选用远控自动对比造影灌肠及电脑遥控灌肠整复仪,选定压力4～10KPa。

丹东市第一医院灌肠知情同意书患者姓名____________性别_____年龄_______科室_______床号______病志号________ 诊断：_____________________________________________________________________ 操作名称：灌肠此项操作，病人痛苦而不能充分配合，操作困难。

我院医务人员将严格执行操作规程，发挥最佳技术，动作快捷、轻柔，以尽量减少病人痛苦，但在灌肠操作过程中及之后，仍可能出现如下情况：1.肠道损伤、出血；2.心脑血管意外等危及生命等严重情况发生；3.病人不配合，操作不成功；4.原有肠道疾患，粘膜损伤、甚至穿孔；5.病人不配合，操作不成功；6.灌肠管滑脱，须重复下管；7.灌肠管断裂，断端消化道内残留；8. 其他意外情况：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________。

如出现上述情况，医务人员会积极采取相应措施进行救治。

免责同意声明上述问题一旦发生本人理解这是医学上难以避免的情况，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合治疗，按规定缴纳一切费用。