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第十九章颅内压增高一、教学大纲要求1.掌握颅内压升高的临床表现。

2.熟悉脑疝的临床表现。

3.了解颅内压升高的概念、常见病因及处理原则。

4.初步了解颅内压升高的病理生理、脑疝形成的机制及特殊检查方法。

5.三名词解释1 颅内压增高2 体积压力反应3 库欣反应4 脑疝5 小脑幕切迹疝四问答题1 颅内压增高的临床表现有哪些？2 颅内压增高的病因？3 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别诊断要点4 颅内压增高的治疗要点有哪些？5 脑疝的抢救原则参考答案1 颅内压增高：颅内压持续超过2.0kPa（200 mmH2O）时称为颅内压增高。

2 体积压力反应：颅脑内容物的体积与颅内压之间的关系用曲线来表示为体积压力关系曲线。

如颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即使颅内压明显下降，如颅内压增高尚处于可以代偿的范围内，则释放少量脑脊液只引起微小的压力下降，这一压力变动称为体积压力反应。

3 库欣反应：当颅内压增高至接近动脉舒张压时，血压显著增高，脉搏减慢，脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细数，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡，这种现象多见于急性颅内压增高的病例，称为库欣反应。

4 颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时，该分腔压力比邻近分腔压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。

5小脑幕切迹疝：幕上的脑组织（颞叶的海马回沟回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝。

1 颅内压增高的临床表现有哪些？颅内压增高的三主征为头痛、呕吐和视乳头水肿，表现为：（1）头痛：最常见的症状，常呈持续性伴阵发性加剧，一般以清晨和晚间明显，随颅内压的增高而进行性加重，常因用力、咳嗽、大便或低头活动而加重，头痛部位往往与病变部位一致。

（2）呕吐：常出现于剧烈头痛时，典型的喷射性呕吐并不多见，较易发生于食后，小儿常以呕吐为首发症状。

（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征。

早期常不明显影响视力，晚期可有视神经继发性萎缩而有视力减退甚至失明。

重者可见眼底静脉怒张、出血和大量渗血。

另外，颅内压增高还可以引起一侧或双侧展神经的不全麻痹，复视、头晕、猝倒、意识障碍、血压升高和脉搏徐缓等。

2 颅内压增高的病因（1）脑体积的增加：如各种类型的脑水肿，常见于脑损伤、炎症、缺氧缺血中毒。

（2）脑血流量或静脉压的持续增加，如各种原因的颅内血管畸形和高血压等。

（3）脑脊液的增多，如各种原因的脑积水。

（4）颅内各种占位病变，如各种颅内血肿、肿瘤、脓肿、各种肉芽肿。

（5）颅腔狭小，如小头畸形或大面积凹陷骨折。

3小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别诊断要点小脑幕切迹疝由小脑幕上占位病变引起压力增高导致颞叶沟回疝入小脑幕裂孔所致。

早期出现患侧瞳孔逐渐散大，双侧肢体偏瘫，晚期导致双侧瞳孔散大，去脑强直和最后出现生命征的紊乱。

枕骨大孔疝由于幕下后颅窝占位性小脑扁桃体经枕骨大孔入椎管内压迫延髓所致。

早期出现生命征的紊乱，颈项强直疼痛明显，呼吸骤停发生较早，瞳孔及意识改变较晚。

4 颅内压增高的治疗要点有哪些？（1）减轻脑水肿：采用高渗性脱水剂与利尿性脱水剂、肾上腺皮质激素。

（2）减少脑脊液量：行持续性控制脑室、脑脊液外引流或分流术。

（3）减少颅内血流量：用冬眠低温疗法，高压氧及巴比妥类药物治疗，以提高血氧分压，使脑阻力血管收缩，降低脑血流量与耗氧量。

（4）病因治疗：对颅内占位性病变应及早手术切除，炎性病变应给予大剂量抗生素控制颅内感染。

5 脑疝的抢救原则（1）尽量降低颅内压，静脉滴注甘露醇、英用激素、过度换气、巴比妥药物治疗等。

（2）尽快去除病因，如切除占位病变。

（3）脑脊液外引流或内引流，手术内减压或去骨瓣减压。

07级12班郭佳佳整理第二十九章肺部疾病三、名词解释1.毁损肺：2.肺大疱：四、简答题1、肺结核肺切除术的并发症有哪些？2、肺癌外科治疗的禁忌证有哪些？3、肺癌的治疗方法主要有哪些？4、诊断肺癌的主要方法有哪些？其中中央型与周围型肺癌的X线表现有什么特点？答案解析三、名词解释毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酷病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。

肺功能基本已丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。

肺大疱：是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡状改变。

四、简答题1、错误！未找到引用源。

.支气管胸膜瘘（2）.顽固性含气残腔（3）.脓胸（4）.结核播散2、（1）.远处转移（2）.心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人（3）.广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者（4）.严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者（5）.胸外淋巴结转移3、主要方法有：外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。

具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分类，病理细胞类型，病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后再作决定，采用多学科综合治疗。

4、主要方法有：X线检查、痰细胞学检查、支气管镜检查、纵隔镜检查、正电子发射断层扫描（PET）、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸水检查、剖胸检查。

中央型肺癌X线表现：早期X线胸片可无异常。

当癌肿阻塞支气管时，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。

若完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。

当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，常被纵隔组织影所掩盖。

肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。

晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏。

周围型肺癌X线表现：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。

块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。

癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

第三十、三十一章食管疾病、原发性纵膈肿瘤名词解释1.贲门失弛症2.食管憩室3.teratoma4.dermoid cyst简答题1.食管癌的扩散及转移途径答案名词解释1.是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。

多见于20~50岁，女性多见。

2.食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。

3.即畸胎瘤。

为一种实质性混合瘤。

由外、中、内三胚层组织构成，内有软骨、平滑肌、支气管、肠黏膜、神经和血管等成分。

4.即皮痒囊肿。

是含液体的囊肿，囊内有起源于外胚层的皮肤、毛发、牙齿等。

常为单房。

囊壁为纤维组织构成，内壁被覆多层鳞状上皮。

简单题癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜浸入邻近器官。

癌转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。

颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。

但中下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这均属晚期。

血行转移发生较晚。

（吴斯琪）.第三十七章胃十二指肠疾病重点掌握胃十二指肠溃疡得外科治疗适应症、手术原则、手术方式选择、主要手术目的、方法和术后并发症；胃十二指肠溃疡得急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻得临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则；胃癌得临床表现、早期诊断和治疗；先天性肥厚性幽门狭窄得病理与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断和手术特点三名词解释1、幽门梗阻2、倾倒综合征3、对吻溃疡4、一点癌5、Krukenberg瘤四问答题1、试述胃、十二指肠溃疡并发大出血的外科手术适应症2 简述胃溃疡的手术治疗指征3 简述胃切除术后排空障碍的临床表现和治疗？4 简述胃大部分切除治疗胃溃疡的原理？5 简述胃溃疡穿孔的临床表现答案三名词解释1、幽门梗阻：是由于胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成疤痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。

主要临床症状是腹痛和反复发作的呕吐。

2、倾倒综合征：系由于胃大部分切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦，幽门括约肌及十二指肠球部解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所产生的一系列综合症。

3、对吻溃疡：十二指肠溃疡主要在球部，球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡就叫对吻溃疡。

4、一点癌：癌灶极小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称为“一点癌”。

5、Krukenberg瘤：当癌组织侵润到浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器的浆膜上，形成转移结节。

女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称为Krukenberg瘤。

四问答题1溃疡病并发大出血的手术指征，应根据患者的年龄、全身状况、病史、溃疡和出血部位、临床表现以及其他具体情况综合分析，及时判断。

如下的指征适应手术：(1)出血量大，一次出血量在1000—1500毫升以上，且仍出血不止者，或大出血，短期内出现休克；12小时内输血800—1000毫升后血压仍不稳者。

(2)有次出血史，在保守治疗期间又发生出血者。

(3)大量呕血及持续黑便，早期发生休克者。

(4)年老患者出血不止，且伴有动脉硬化，管收缩不良，止血效果不理想者。

(5)合并幽门梗阻者。

(6)疑动脉溃破出血者。

(7)胃镜检查发现溃疡基底有暴露血管者。

(8)可疑癌变出血者。

2 ①大量出血经内科紧急处理无效。

②急性穿孔③器质性幽门梗阻；④胃溃疡疑有恶变；⑤胃溃疡经积极内科治疗而毫无疗效者。

3 术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀，钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。

X线上的消化道造影检查，见残胃扩张，无张力，蠕动波减少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。

迷走神经切断术后胃失去神经支配，平滑肌运动受影响，引起胃的排空障碍，以迷走神经干切断术与选择性迷走神经切断术中常见。

表现为胃扩张，胃潴留，无蠕动波。

多数人经过保守治疗，禁食，胃肠减压，营养支持，给予胃动力促进剂等多能好转，若无改善应考虑合并机械性梗阻因素存在的可能。

4 ①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌量大为减少②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌③切除胃溃疡本身及溃疡的好发部位。

5 溃疡穿孔的典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。

有时消化液可沿右结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹痛。

病人常出现面色苍白、冷汗、肢体发冷、脉细等休克症状，伴恶心、呕吐。

病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的确切时间。

2～6h后，腹腔内大量渗液将消化液稀释，腹痛可稍减轻。

再往后，由于发展至细菌性腹膜炎期而症状逐渐加重。