第四章-血液循环障碍

第四章血液循环障碍一、目的要求1．掌握淤血、血栓、梗死的形态学特点及其对机体的影响。

2．熟悉栓塞、出血的常见类型，对机体影响以及血栓形成的条件。

二、实习内容大体标本组织切片淤血慢性肺淤血慢性肺淤血慢性肝淤血慢性肝淤血慢性肾淤血慢性肾淤血淤血性肝硬化淤血性脾肿大淤血性肠水肿血栓形成心瓣膜血栓白色血栓心室附壁血栓混合血栓髂动脉内血栓红色血栓冠状动脉内血栓透明血栓股静脉内血栓血栓机化、再通栓塞肺动脉血栓栓塞血栓栓塞脑脂肪栓塞脂肪栓塞胆固醇栓塞胆固醇栓塞瘤细胞栓塞梗死肾贫血性梗死肾贫血性梗死脾贫血性梗死脾贫血性梗死肝贫血性梗死心肌梗死心肌梗死脑梗死脑梗死肺出血性梗死肺出血性梗死肠出血性梗死出血脑出血水肿肺水肿肺水肿脑水肿三、大体标本、组织切片观察要点（一）淤血基本病变要点1．肉眼形态（1）器官体积增大，被膜紧张。

（2）表面和切面颜色呈暗红色。

（3）有的器官表面可见扩张的小血管呈黑褐色。

（4）淤血时间长的器官质地可变硬，可见棕褐色小结。

2．组织学形态（1）组织中的小血管和毛细血管扩张，充满红细胞。

（2）组织中可见淡红色水肿液、红细胞及含有含铁血黄素的巨噬细胞。

（3）充血时间长的器官，可见实质细胞萎缩甚至消失，间质增生。

标本观察1．慢性肺淤血病史：女性，45岁。

劳累后心悸气短、咳嗽6年，呼吸困难下肢浮肿半年。

20多年前经常出现咽痛及游走性关节痛。

近日心悸、呼吸困难、浮肿加重，不能平卧。

体检：口唇发绀，心尖区可闻及湿啰音。

治疗无效死亡。

大体标本：（图4-01a、b）肺体积增大，重量增加，被膜紧张；切面暗红色，质地变实，失去正常蜂窝状结构。

新鲜标本可见粉红色泡沫状液体流出。

组织切片：（图4-02a、b、c）。

①肺组织呈弥漫一致性实变。

②肺泡壁和肺间质毛细血管扩张充血（正常横切毛细血管腔可见1-2个红细胞），肺泡壁增宽。

③肺泡腔内有蛋白水肿液、红细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞（心衰细胞）。

思考：什么是心衰细胞？肺组织中出现有含铁血黄素的巨噬细胞是否就是心衰细胞？2．慢性肝淤血病史：女性，62岁。

慢性支气管炎、肺气肿20余年，近半年心悸气短，双下肢浮肿，腹胀，移动性浊音阳性，肝脾大。

治疗无效死亡。

大体标本：（图4-03a、b、c）肝脏体积增大，重量增加，包膜紧张，边缘变钝，切缘外翻，表面和切面呈红黄相间花纹状，状似槟榔的切面，故称“槟榔肝”。

组织切片：（图4-04a、b）①肝脏正常小叶结构存在，肝小叶中央区大量红细胞淤积。

②中央静脉及周围肝窦扩张充血，该区肝细胞萎缩甚至消失。

③小叶周边区肝细胞有不同程度的脂肪变性，肝细胞胞浆内有大小不等的脂肪空泡。

3．慢性肾淤血大体标本：（图4-05）肾体积增大，颜色暗红，血液主要淤积于肾髓质。

组织切片：（图4-06）肾小球毛细血管及周围的间质血管扩张充血。

正常状态下肾小球毛细血管袢内可见少数红细胞。

4. 淤血性肝硬化病史：女性，70岁。

诊断慢性肺源性心脏病10年。

近日病情加重死亡。

大体标本：（图4-07）肝脏体积变小，重量减轻，质地变硬，表面和切面红黄相间，并可见比较均匀的小结节。

组织切片：（图4-08）肝组织内淤血区被纤维组织代替重新分割肝组织形成假小叶。

5．淤血性脾肿大病史：男性，68岁。

慢性病毒性肝炎15年，合并肝硬化8年。

近日腹水加重，出现昏迷，治疗无效死亡。

大体标本：（图4-09a、b）脾脏体积增大，表面膨满，颜色暗红，表面可见瓷白色不规则纤维斑块。

6．淤血性肠水肿大体标本：（图4-10）肠粘膜水肿增厚，粘膜皱襞增宽，颜色苍白。

（二）血栓形成基本病变要点1．肉眼形态：（1）血栓形成的部位：心腔，心瓣膜或血管腔内。

（2）血栓的颜色，白色（白色血栓），红（黑）白相间（混合血栓），红（黑）色（红色血栓）。

（3）与血管壁连接紧密。

2．组织学形态：（1）白色血栓：由粉色颗粒状血小板及红色丝状纤维素构成。

（2）混合血栓：由珊瑚状血小板梁及小梁间纤维素网、红细胞、白细胞构成，小梁表面有中性粒细胞附着。

（3）红色血栓：由纤维素网及大量红细胞和少量白细胞构成。

（4）透明血栓：由纤维素构成。

标本观察1．白色血栓心瓣膜血栓（急性风湿性心内膜炎）大体标本：（图4-11）二尖瓣闭锁缘心房面可见成排、直径1-2毫米的灰白色疣状赘生物，与瓣膜连接紧密。

组织切片：（图4-12a、b）瓣膜表面见由粉红色颗粒状血小板和少量红染丝状纤维素构成的血栓。

2．混合血栓（1）心室附壁血栓病史：男性，56岁。

心肌梗死半年后，突然左半身瘫痪，昏迷，治疗无效死亡。

大体标本：（图4-13）左心室前壁及室间隔内膜有两处灰白色较大血栓附着，间杂红色，该处心内膜下呈暗红色为心内膜下心梗。

思考：此血栓由何原因引起，脱落后可引起哪些后果？（2）髂动脉内血栓大体标本：（图4-14）腹主动脉与髂动脉分叉处内膜附着一蛹形血栓，灰白与黑色相间，干燥，表面粗糙，与内膜连接紧密，还可见内膜上有多处大小不等黄白色动脉粥样硬化斑块。

思考：此血栓形成的原因？脱落后有何后果？（3）静脉内血栓组织切片：（图4-15）静脉管腔内被血栓堵塞，血栓由淡粉色梁状血小板和小梁之间深红色丝状纤维素构成，梁网之间有大量红细胞和少量白细胞。

3．红色血栓（1）股静脉内血栓病史：男性，24岁。

半年前左脚被钉子刺伤，局部感染化脓，治疗后好转。

以后左腿反复疼痛肿胀。

今日活动后突然倒地，抢救无效死亡。

大体标本：（图4-16）股静脉内可见骑跨的暗红色血栓阻塞管腔，与血管壁连接紧密。

思考：此血栓脱落后可栓塞何处？组织切片：（图4-17）新近形成的红色血栓，可见纤维素网中充满红细胞和少量白细胞。

（2）冠状动脉内血栓病史：男性，45岁。

突然心前区剧烈疼痛，向肩部及上肢放射，胸闷、气短，服用硝酸甘油未好转，送住院途中死亡。

大体标本：（图4-18a、b、c、d）心脏冠状动脉前降支已经被剖开，冠状动脉腔内可见新近形成的暗红色的血栓。

从心间部至血栓右下方之间的心肌呈灰红色，提示发生心肌梗死。

4. 血栓机化、再通组织切片：（图4-19 a、b、c）冠状动脉内血栓由毛细血管和成纤维细胞长入而发生机化，新形成的血管腔使被阻塞的血流发生再通。

5. 透明血栓病史：女性，25岁。

大面积烧伤后出现休克，治疗过程中皮下及多脏器出血，抢救无效死亡，诊断为DIC。

组织切片：（图4-20）肺小血管内可见纤维素性血栓。

（三）栓塞基本病变要点1．肉眼形态（1）肺动脉或体动脉分支腔内有血栓样或其他异物堵塞。

（2）堵塞异物与血管内膜无粘连。

2．组织学形态（1）栓子栓塞的器官或组织缺血或淤血。

（2）栓子的类型（血栓栓子、羊水栓塞、脂肪栓塞、细菌栓塞、肿瘤细胞栓子等）。

标本观察1．肺动脉血栓栓塞大体标本：（图4-21a、b、c、d）肺动脉主干腔内被暗红色固体团块堵塞，与血管壁无粘连。

常见于下肢深部静脉血栓脱落。

组织切片：（图4-22a、b）肺动脉较大分支内可见的血栓阻塞。

栓子由淡粉色血小板梁和红细胞构成，与血管内膜分离。

2．脂肪栓塞病史：男性，35岁。

因车祸致右胫腓骨骨折及软组织挫伤，治疗过程中，突然出现呼吸困难，头痛，血压下降，抢救无效死亡。

组织切片：（图4-23a、b）肺组织内小血管腔内被脂肪样物质堵塞，高倍镜显示血管腔内为骨髓（脂肪髓）成分。

3．胆固醇栓塞组织切片：（图4-24a、b）胰腺附近的动脉内可见胆固醇栓塞，胆固醇结晶呈细长、空亮的裂隙状。

见于严重的动脉粥样硬化斑块破溃，脂质脱落引起栓塞。

4. 瘤细胞栓塞组织切片：（图4-25a、b）脑表面小血管腔内可见大小、形态比较一致的瘤细胞团堵塞。

瘤细胞异形性明显，细胞较大，多边形，核大，核仁明显。

（四）梗死基本病变要点1．肉眼形态（1）梗死常见于：肾、脾、肺、肠、心脏、脑等器官，多位于器官包膜下。

（2）梗死灶的颜色：白色为贫血性梗死，发生于肝、脾、肾、心脏等结构比较致密的器官；红色为出血性梗死，发生于肺、肠等结构比较疏松或有双重血液循环的器官。

（3）梗死灶的形状：肝、脾、肾、肺梗死呈楔形（立体圆锥形，底向包膜，尖端指向器官门）。

脑、心肌梗死呈地图形或不规则形。

肠梗死呈节段性。

（4）梗死早期界限不清，晚期常表现为界限清楚,梗死区和非梗死区之间可出现暗红色充血出血带。

2．组织学形态（1）梗死的性质：肝、脾、肾、心肌、肺等梗死表现为凝固性坏死；脑，胰腺等梗死表现为液化性坏死。

（2）梗死区为组织坏死表现，凝固性坏死时梗死区保持原来组织的轮廓，液化性坏死时梗死区溶解液化。

（3）贫血性梗死的梗死灶含红细胞少，出血性梗死病灶内有充血和出血。

（4）梗死的继发改变：充血、出血、炎症、机化等。

标本观察1. 贫血性梗死（1）肾贫血性梗死大体标本：（图4-26a、b）肾脏可见楔形病灶呈灰白色或灰黄色，底向包膜略向外突，尖端指向肾门，病灶边界清楚，边缘有暗红色充血出血带。

组织切片：（图4-27a、b）右侧为正常肾组织，左侧粉红色为梗死灶，见肾小球和肾小管坏死，但梗死灶保留原来肾小球和肾小管的结构轮廓，中间为充血出血带，血管扩张充血，有出血。

（2）脾贫血性梗死大体标本：（图4-28a、b、c）①注意观察病灶的形状、颜色。

②注意观察病灶的边缘。

组织切片：（图2-27）①先分清梗死与非梗死区。

②观察梗死区病变特点为（与非梗死区对比）。

③观察梗死与非梗死区交界处改变。

（3）肝贫血性梗死大体标本：（图4-29a、b）右侧肝脏可见一个黄色、边缘不规则地图形坏死灶，周围有充血。

（4）心肌梗死病史：女性，58岁。

高血压病、高血脂症10年，3天前心前区疼痛，向左肩放射，逐渐加重、昏迷，抢救无效死亡。

尸检见冠状动脉粥样硬化伴血栓形成。

大体标本：（图4-30a、b、c）心脏的横切面，左侧为左心室。

（a）整个左心室心内膜下环状梗死，局部呈厚壁心梗。

（b）为左心室后壁心肌梗死，梗死灶中心部发黄，周围有充血带，梗死累及整个心室壁，称透壁性心肌梗死。

（c）为左心室前壁及室间隔前1/3心肌梗死后瘢痕形成。

组织切片：（图4-31a、b、c）（a）为心肌梗死的早期，心肌纤维横纹消失，大多数细胞核溶解消失，可见许多形状不规则嗜粉红色的收缩带横穿心肌纤维。

（b、c）为心肌梗死后3-4天，可见大量急性炎性细胞浸润，心肌坏死严重，只能模糊的辨认出心肌细胞的轮廓。

（5）脑梗死大体标本：（图4-32）同脑的液化性坏死，自己观察描述。

组织切片：（图4-33a、b、c）同脑的液化性坏死，自己观察描述。

思考：①脑梗死后是否通过肉芽组织机化修复？②注意观察脑梗死灶边缘星形细胞的数量？星形细胞起什么作用？2. 出血性梗死（1）肺出血性梗死病史：女性，65岁。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全10年。

近日呼吸困难加重，咯粉红色泡沫样痰、咯血，肝脏肿大，胸腹水，全身水肿，治疗无效死亡。

大体标本：（图4-34a、b、c）肺脏可见楔形、暗红色实性病灶。