“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精)

4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思通过4.28胶济特别重大铁路事故，我作为一名铁路职工，尤其是作为一线的调车组职工，从这次事故中，我深刻认识到责任重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕．听从领导指挥,认真踏实做好每一细节工作。

把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。

在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。

要不断的加强技术业务学习，对本职岗位敬业爱业，做到业务精，一职多能，按照路局、段要求，严格要求自己，规范标准化作业程序，不断强化自己安全意识和危机意识，牢固树立为人民服务的服务理念，坚决消灭一切不安全隐患。

“4.28”特别重大铁路交通事故造成70多人死亡，416人受伤，其伤亡巨大、损失严重，是近十年来最大的铁路交通事故。

给人民生命安全和国家财产造成严重的损失，在社会上造成十分恶劣的影响。

我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、认真工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。

对自己在工作中的缺陷，通过虚心学习规章制度，明确规范标准，做到、做好自己的本职工作。

通过这次4.28大事故的教训，联系自身工作实际情况，反思自身不足，今后将做以下几点：一、严格按标准化作业程序要求进行作业，每日上岗前要做好当天工作预想，作业时按照标准，杜绝可能发生的安全隐患。

二、对发现或发生的安全隐患及时向上级领导汇报，并按要求进行整改。

三、提前做好各种安全处理预案，对突发事件能够果断处理。

四、对当班场所的环境卫生进行清理，对有带隐患的易燃物或者爆炸物给与及时清除，注意各种电器的使用状况。

4.28胶济铁路事故，给与了自己血的教训，我们要深刻认识这次事故的本质，在工作中不断加强业务学习，增强安全意识。

对路局、我车站提出的要求铭记在心。

做到防患于未然，举一反三。

2008年04月28日胶济线火车脱轨事故1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。

2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。

04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。

据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。

铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。

铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。

据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。

紧急预案启动现场指挥部成立事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。

山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。

铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。

昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。

4名法国人受伤一人伤势较重媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。

另悉，受施工影响，发生事故的胶济线昨日起刚刚实行新的列车时刻表，青岛开往北京、上海、济南的动车组都受到不同程度的影响。

28日，上海开往青岛的K294和D76次列车正常发车，前往山东方向的火车票也在正常发售。

在车站广场，记者没有发现滞留人员。

“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。

事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。

胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。

应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。

“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。

一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。

事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。

淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。

淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。

在事故发生3个小时内，绝大多数伤员被分别送往淄博市23家医院进行救治；6个半小时内，所有遇难者遗体被分别安放到淄博市8个区县的殡仪馆和殡葬服务中心。

经过22个小时的奋战，胶济铁路全线正式恢复通车,沿线各站旅客全部得到疏散。

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过 (2)2.1 事故相关情况 (2)2.2 事故发生经过 (2)2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析 (4)3.1 现场查勘 (4)3.2 事故发生时间分析 (5)3.3 事故发生地点分析 (5)3.4 事故原因分析 (5)4 事故损失及赔偿............ (7)4.1 损失情况 (7)4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议 (9)5.1 教训 (9)5.2 建议 (9)参考文献 (11)附件1 调查询问笔录 (12)附件2 相关事故图片 (14)附件3 列车安全记录检查表 (17)附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验 (21)附件8 事故遇难者名单 (23)附件9 事故赔偿的法律依据 (24)附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

这场灾难已夺去72人的生命。

另外还有416人受伤。

2 事故发生经过2.1 事故相关情况发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。

“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。

从４．２８特大事故看列车脱轨的原因与分析作者：杨树森来源：《硅谷》2008年第12期中图分类号：U2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0620181－014月28日，胶济铁路发生一起客车脱轨相撞特大事故。

截至5月2日统计：“4·28”胶济铁路特别重大交通事故共造成72人死亡、416人受伤。

事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。

这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。

国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。

据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。

那么到底有哪些原因可导致列车脱轨，脱轨之后如何调查分析呢？一、列车脱轨产生的原因列车在轨道上运行，最大的不安全因素是脱轨，一列急驰的列车一旦出轨，其后果就像本次特大事故一样损失惨重。

列车为什么会脱轨？怎样防止脱轨事故的发生？这要从出轨的原因谈起。

（一）线路状态的影响线路有直线有曲线，直线和曲线相比，曲线区段容易出轨。

列车在通过曲线运行时，要产生离心力，为克服离心力的作用，在曲线建设时，外轨要高出内轨，即“外轨超高”。

超高量有一定的规定。

当列车以规定的速度通过曲线时，离心力被外轨超高而产生的向心力抵消。

假如列车超过规定的速度通过时，随时都可能出现脱轨事故。

线路使用时间长了，钢轨会有磨耗，当超高量不足，低到一定限度时，向心力不能平衡离心力，车轮的轮缘就会挤压外轨内侧面，使车体转向架受到横向力的作用，这时，车轮内侧减载，外侧增载，甩劲增大，列车就出现脱轨的危险。

为了适应外轨超高的需要，在直线和曲线的连接处，还设一段过渡曲线，被称为缓和曲线。

缓和曲线的作用是使列车平稳地从直线驶入曲线，或从曲线驶入直线，使离心力逐渐增大或消失，避免轮轨间急剧撞击，提高安全系数和旅客的舒适感。

“4.28”胶济铁路特别重大交通事故一、事故概况2008年4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。

事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。

胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。

应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。

“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。

二、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。

事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。

淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。

(二)不惜代价，不讲条件，全力以赴救治受伤人员。

根据中央领导同志关于“最大限度减少因伤致残、因伤死亡”的指示，山东省、淄博市迅速建立和强化了“块块牵头负责”的医疗救护应急机制，不惜一切代价，不讲任何条件，全力以赴做好伤员救治工作。

（三）以人为本，带着感情，深入细致地做好善后工作。

这次事故遇难和重伤人员多、涉及地域分布广，先后有来自全国14个省（市、自治区）及6个国家部委和部队的3000多名事故伤亡者亲属聚集到淄博，善后处理工作难度非常大。

为此，省、市两级政府迅速成立了由主要领导同志任组长的善后工作领导小组，成立了铁道部、山东省和淄博市善后处置联合办公室，集中处理伤亡人员善后工作。

事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

这场灾难已夺去72人的生命。

另外还有416人受伤。

2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。

4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。

这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。

然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。

北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。

于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。

济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。

按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。

两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。

但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。

而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

这个是我了解到的事故本来面目，希望记者根据这些素材，写出一篇有深度的报道。

愿铁道部能汲取教训，不再发生类似的人间惨剧背景知识一：胶济铁路及施工便线1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。

为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。

2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。

为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。

该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。

4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。

5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。

背景知识二：机车长交路6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。

对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。

8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。

机车和两名司机属于北京车务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况......................................................... . (1)2 事故发生经过......................................................... . (2)2.1 事故相关情况 (2)2.2 事故发生经过 (2)2.3 救援情况......................................................... .. (3)3 事故原因分析......................................................... (4)3.1 现场查勘......................................................... .. (4)3.2 事故发生时间分析 (5)3.3 事故发生地点分析 (5)3.4 事故原因分析 (5)4 事故损失及赔偿............ (7)4.1 损失情况......................................................... . (7)4.2 赔偿情况......................................................... .. (8)5 结论及建议......................................................... (9)5.1 教训......................................................... (9)5.2 建议......................................................... (9)参考文献......................................................... .. (11)附件 1 调查询问笔录 (12)附件 2 相关事故图片 (14)附件 3 列车安全记录检查表 (17)附件 4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件 5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件 6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验 (21)附件8 事故遇难者名单 (23)附件9 事故赔偿的法律依据 (24)附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)附件11 电话记录......................................................... (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

2008年‎04月28‎日胶济线火‎车脱轨事故‎1 由北京开往‎青岛的下行‎T195次‎旅客列车，运行至山东‎省境内胶济‎铁路周村站‎至王村站间‎脱轨，机车后面第‎9至17节‎车厢脱轨。

2 脱轨尾部车‎辆侵入上行‎线，与上行线由‎烟台开往徐‎州的503‎4次旅客列‎车碰撞，造成503‎4次列车机‎车及机车厢‎后部第1至‎5节车厢脱‎轨。

04月28‎日凌晨4时‎48分，北京开往青‎岛的T19‎5次旅客列‎车运行至山‎东省境内胶‎济铁路周村‎至王村间脱‎轨，与烟台至徐‎州的503‎4次客车相‎撞，胶济铁路交‎通暂时中断‎。

据了解，胶济线周村‎至王村区间‎限速为每小‎时80公里‎，而北京至青‎岛的T19‎5次下行通‎过时却达到‎每小时13‎1公里。

铁道部表示‎，力争今日上‎午8时胶济‎铁路恢复通‎车。

铁道部新闻‎发言人王勇‎平透露，4月28日‎4时48分‎，由北京开往‎青岛的下行‎T195次‎旅客列车，运行至山东‎省境内胶济‎铁路周村站‎至王村站间‎，发生列车脱‎轨事故，机车后面的‎第9至17‎节车厢脱轨‎，其中尾部车‎辆侵入上行‎线，与上行线由‎烟台开往徐‎州的503‎4次旅客列‎车相撞，造成503‎4次列车机‎车及机车后‎第1至5节‎车厢脱轨。

据有关部门‎初步调查显‎示，这是一起人‎为责任事故‎。

紧急预案启‎动现场指挥部‎成立事故发生后‎，铁道部与山‎东省委、省政府已迅‎速启动紧急‎预案。

山东省立即‎从事发地及‎周边地区组‎织公安、卫生、武警等赶赴‎事故现场进‎行救援。

铁路部门迅‎速组成事故‎伤亡人员抢‎救、治安管理、事故调查、善后处理等‎应急救援工‎作组，全力开展救‎援工作。

昨天，“4·28”胶济铁路重‎特大交通安‎全事故现场‎指挥部成立‎,国家安监总‎局局长王君‎任事故调查‎组组长。

4名法国人‎受伤一人伤‎势较重媒体在事故‎现场了解到‎,在这次事故‎中，已有4名法‎国人受伤，其中1人伤‎势较重。

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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)428胶济事故观后感一、428胶济事故概述事故背景：2007年4月28日，我国山东省胶济铁路发生了一起严重的旅客列车脱轨事故。

事故发生时，济南至青岛间的旅客列车运行至胶济铁路王村站至胶州站间，与另一列货运列车发生碰撞，导致旅客列车出轨，造成重大人员伤亡和财产损失。

事故经过：据事故调查报告显示，事发当天，旅客列车司机在驾驶过程中违反操作规程，没有按照规定进行确认信号，盲目行驶。

同时，货运列车在区间内停车后，未采取安全措施，导致旅客列车与其发生碰撞。

事故发生后，相关部门迅速启动应急预案，组织救援力量展开救治伤员、疏导旅客和抢修铁路线路等工作。

事故影响：428胶济事故造成重大人员伤亡，超过70人死亡，400多人受伤。

此外，事故还导致铁路运输秩序严重受影响，大量旅客行程受阻，对我国铁路交通安全产生了极大的负面影响。

事故发生后，政府部门高度重视，对相关责任人进行了严肃处理，并对全国铁路安全进行了全面排查，以确保旅客出行安全。

二、事故原因分析直接原因428胶济事故的直接原因是由于一辆货车在行驶过程中失去了控制，与另一辆列车发生了碰撞。

这起事故的发生，暴露出了车辆本身存在的安全隐患，以及驾驶员在操作过程中存在的失误。

经调查，涉事货车在事故发生前，其制动系统存在故障，驾驶员未能及时发现并处理，导致了悲剧的发生。

间接原因除了直接的车辆故障和驾驶员操作失误外，428胶济事故的间接原因还包括了相关监管部门的安全检查不到位，以及事故发生时的应急预案不健全。

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。

造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。

2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。

事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。

二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。

三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。

四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。

经调查认定这是一起责任事故。

3.事故责任追究情况
司法机关已对济南铁路局副局长、局党委常委郭吉光等6人依法逮捕。

济南铁路局局长、党委副书记陈功，党委书记柴铁民已被免职。

一个火车司机讲述4.28列车事故第一篇：一个火车司机讲述4.28列车事故今天，面对很多网友对“4·２８胶济铁路特别重大事故”产生的无数疑惑，对铁路的改革发展与生产管理产生置疑，我作为一个火车司机想要再次发表一下个人的见解。

一：调度命令传达不到位是事故的根本原因1：火车的速度是这样控制的铁路线路、曲线、桥梁、道岔的限制速度（允许速度）以一条红色“限速曲线”出现在机车监控装置微机控制系统（俗称黑匣子）的显示屏中，属于模式设定参数。

施工临时限速则由司机通过IC卡在出勤时进行写卡、接车后再将卡上数据读入机车监控装置。

列车运行到临时限速地段时，“限制速度”自动变为“临时限速值”，红色“限速曲线”自然弯曲。

司机操纵列车进行速度控制和列车起停的依据就是由线路、曲线、道岔允许速度和临时限速以及信号变化等参数所形成的这条红色“限速曲线”。

当司机操纵失误导致“运行速度”等于“限速”时，“速度曲线”与红色“限速曲线”相碰，监控装置产生列车紧急停车指令，列车自动实施紧急制动停车。

司机要临时取消揭示限速必须对监控装置进行解锁操作，揭示的解锁按压转储键弹出揭示解锁提示信息后，5秒内直接按压当前须解锁揭示序列号，此时弹出取消当前揭示调度命令的输入窗口，正确输入后，移光标到确认项按确认键。

根据“车机联控制度”规定，在列车进入有临时限速路段区间前的车站值班员还要用电台通知司机和运转车长，司机和运转车长必须用电台复诵。

在特殊情况下计划外临时出现的限速（如发现险情），列车调度员应发布调度命令给司机，车站值班员负责传送。

这个命令是书面命令必须停车交递，部分调度命令对通过列车可以用电台发布，司机进行电台复诵后视为命令传达到位。

2：事故的原因是这样的据报道，“济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。

这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。

对外局及相关单位以普通信件的方式车递，而且把北京机务段作为了抄送单位。