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基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故1 引言当前铁路发展迅速，由此也带来了事故频发的困境，铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳定运营以及区域正常生活的稳定。
如何预防、预测事故，降低事故发生频率，是专家学者广泛关注的问题。
2008年4月28日发生的“428”胶济铁路重大交通事故给我们带来了沉痛的打击，该事故成为了一个典型的铁路事故案例。
本文以该事故为例，运用系统工程原理中的事件树分析法对事故进行了定性的分析。
2事故介绍2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命，另外还有416人受伤。
3 事件树分析事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。
它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。
每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。
由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。
该方法已在多个领域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
3.1 事件树的编制1、确定初始事件事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。
正确选择初始事件十分重要。
初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。
可以用两种方法确定初始事件：∙根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定；∙根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。
“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1 事故概况 (1)2 事故发生经过............................................................. 2 2.1 事故相关情况. (2)2.2 事故发生经过.......................................................... 2 2.3 救援情况 (3)3 事故原因分析............................................................4 3.1 现场查勘.................................................................4 3.2 事故发生时间分析...................................................5 3.3 事故发生地点分析...................................................5 3.4 事故原因分析.......................................................... 5 4 事故损失及赔偿............ .......................................... 7 4.1 损失情况...................................................................7 4.2 赔偿情况 (8)5 结论及建议............................................................... 9 5.1 教训...................................................................... .. 9 5.2 建议...................................................................... ........... 9 参考文献...................................................................... . (11)附件1 调查询问笔录........................................................ 12 附件2 相关事故图片........................................................ 14 附件3 列车安全记录检查表........................................ 17 附件4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)附件5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)附件6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)附件7 列车行驶模拟实验................................................. 21 附件8 事故遇难者名单..................................................... 23 附件9 事故赔偿的法律依据.................................................. 24 附件10 有关DK310路段安全性的鉴定. (25)附件11 电话记录 (26)附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)附件13 王村值班站收发命令记录表....................................281 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
从４．２８特大事故看列车脱轨的原因与分析作者：杨树森来源：《硅谷》2008年第12期中图分类号：U2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597(2008)0620181－014月28日，胶济铁路发生一起客车脱轨相撞特大事故。
截至5月2日统计：“4·28”胶济铁路特别重大交通事故共造成72人死亡、416人受伤。
事故除了给乘客造成重大伤亡外，一辆机车严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏，事故中断胶济上下行线铁路行车近22小时。
这起事故伤亡、损失巨大，影响极坏。
国务院事故调查组组长、安监总局局长王君说，这是一起典型的责任事故。
据他介绍，从初步掌握情况看，北京至青岛的Ｔ195次列车严重超速，在本应限速每小时80公里的路段，实际时速居然达到了每小时131公里。
那么到底有哪些原因可导致列车脱轨，脱轨之后如何调查分析呢？一、列车脱轨产生的原因列车在轨道上运行，最大的不安全因素是脱轨，一列急驰的列车一旦出轨，其后果就像本次特大事故一样损失惨重。
列车为什么会脱轨？怎样防止脱轨事故的发生？这要从出轨的原因谈起。
（一）线路状态的影响线路有直线有曲线，直线和曲线相比，曲线区段容易出轨。
列车在通过曲线运行时，要产生离心力，为克服离心力的作用，在曲线建设时，外轨要高出内轨，即“外轨超高”。
超高量有一定的规定。
当列车以规定的速度通过曲线时，离心力被外轨超高而产生的向心力抵消。
假如列车超过规定的速度通过时，随时都可能出现脱轨事故。
线路使用时间长了，钢轨会有磨耗，当超高量不足，低到一定限度时，向心力不能平衡离心力，车轮的轮缘就会挤压外轨内侧面，使车体转向架受到横向力的作用，这时，车轮内侧减载，外侧增载，甩劲增大，列车就出现脱轨的危险。
为了适应外轨超高的需要，在直线和曲线的连接处，还设一段过渡曲线，被称为缓和曲线。
缓和曲线的作用是使列车平稳地从直线驶入曲线，或从曲线驶入直线，使离心力逐渐增大或消失，避免轮轨间急剧撞击，提高安全系数和旅客的舒适感。
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
无缝线路胀轨导致列车脱轨的事故案例
无缝线路胀轨导致列车脱轨的事故案例可以参考以下两个实例：
1. 2008年中国的胶济铁路列车脱轨事故。
这起事故是由于当时气温骤升，而铁路部门未及时得到通知，因此未对铁路线路进行应力放散，结果导致无缝线路发生胀轨，铁路轨道发生几何尺寸超限，使多列列车先后发生脱轨，并造成了数百人的死伤。
这是中国铁路运输历史上一次严重的安全事故。
2. 另一个案例是某重载铁路也发生了类似的胀轨跑道事故。
这起事故发生在小半径曲线上，由于轨道结构强度不足、扣件扭矩不达标以及高温天气的影响，轨道几何尺寸发生了严重变化，最终导致胀轨跑道和列车脱轨。
以上两个案例都表明，无缝线路胀轨是导致列车脱轨的重要原因之一。
为了防止类似事故的发生，铁路部门需要加强对轨道结构的维护和检查，特别是在气温变化较大的情况下要及时进行应力放散和调整轨道几何尺寸，以确保列车的安全运行。
同时，对于重载铁路和小半径曲线等特殊路段，还需要采取额外的加强措施来提高轨道结构的强度和稳定性。
山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。
造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。
2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。
事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。
二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。
三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。
四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。
经调查认定这是一起责任事故。
3.事故责任追究情况
司法机关已对济南铁路局副局长、局党委常委郭吉光等6人依法逮捕。
济南铁路局局长、党委副书记陈功，党委书记柴铁民已被免职。
山东淄博4.28火车相撞事故72人死亡铁路局长、党委书记被免职４月２８日４时４１分，由北京开往青岛的下行Ｔ１９５次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱线事故，机车后第９至１７位车辆脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，被上行线由烟台开往徐州的５０３４次旅客列车碰撞，造成５０３４次列车机车及机车后第１至５位车辆脱轨。
凌晨４时４８分，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。
山东省委、省政府接报后立即启动应急预案，组织力量进行救援。
事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
铁道部部长刘志军立即赶赴现场组织指挥，要求全力救治受伤旅客。
山东省委书记姜异康、省长姜大明等赶赴事故现场。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援，特别是从与淄博相邻的济南、潍坊等地组织卫生救援队伍赶赴现场投入救援。
截至5月2日18时，经法医鉴定和DNA检测，确认“4·28”胶济铁路特别重大交通事故遇难者人数为72人，且全部经遇难者家属辨认。
经过治疗，在这次事故中受伤的416人中，已有63人出院，150人转到淄博市以外的医院继续治疗，仍有203人在淄博的医院治疗。
４·２８铁路重特大交通安全事故发生后，济南铁路局局长陈功、党委书记柴铁民已被铁道部免职审查，由铁道部副总工程师耿志修、铁道部总工会副主席徐长安分别担任济南铁路局局长和党委书记。
现场初步查明，胶济铁路重特大交通安全事故是一起人为责任事故。
经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。
记者在现场看到，１９时４５分，一列１０多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。
经过紧张抢修，胶济铁路事故路段今天凌晨恢复双向通车。
截止目前，这起事故共造成70人死亡，416人受伤。
目前，这些伤员都在淄博市的各家医院接受救治。
据初步了解，28号凌晨4点48分，北京至青岛的T195次列车下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9到第17节车厢脱轨，与上行的烟台到徐州的5034次客车相撞，致使5034次客车的机车和5节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。
2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。
04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。
据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。
铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。
铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。
据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。
紧急预案启动现场指挥部成立事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。
铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。
昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。
4名法国人受伤一人伤势较重媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。
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感谢支持！(Thank you for downloading and checking it out!)428胶济事故观后感一、428胶济事故概述事故背景：2007年4月28日，我国山东省胶济铁路发生了一起严重的旅客列车脱轨事故。
事故发生时，济南至青岛间的旅客列车运行至胶济铁路王村站至胶州站间，与另一列货运列车发生碰撞，导致旅客列车出轨，造成重大人员伤亡和财产损失。
事故经过：据事故调查报告显示，事发当天，旅客列车司机在驾驶过程中违反操作规程，没有按照规定进行确认信号，盲目行驶。
同时，货运列车在区间内停车后，未采取安全措施，导致旅客列车与其发生碰撞。
事故发生后，相关部门迅速启动应急预案，组织救援力量展开救治伤员、疏导旅客和抢修铁路线路等工作。
事故影响：428胶济事故造成重大人员伤亡，超过70人死亡，400多人受伤。
此外，事故还导致铁路运输秩序严重受影响，大量旅客行程受阻，对我国铁路交通安全产生了极大的负面影响。
事故发生后，政府部门高度重视，对相关责任人进行了严肃处理，并对全国铁路安全进行了全面排查，以确保旅客出行安全。
二、事故原因分析直接原因428胶济事故的直接原因是由于一辆货车在行驶过程中失去了控制，与另一辆列车发生了碰撞。
这起事故的发生，暴露出了车辆本身存在的安全隐患，以及驾驶员在操作过程中存在的失误。
经调查，涉事货车在事故发生前，其制动系统存在故障，驾驶员未能及时发现并处理，导致了悲剧的发生。
间接原因除了直接的车辆故障和驾驶员操作失误外，428胶济事故的间接原因还包括了相关监管部门的安全检查不到位，以及事故发生时的应急预案不健全。
2008年04月28日胶济线火车脱轨事故
1 由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间脱轨，机车后面第9至17节车厢脱轨。
2 脱轨尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车厢后部第1至5节车厢脱轨。
04月28日凌晨4时48分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东省境内胶济铁路周村至王村间脱轨，与烟台至徐州的5034次客车相撞，胶济铁路交通暂时中断。
据了解，胶济线周村至王村区间限速为每小时80公里，而北京至青岛的T195次下行通过时却达到每小时131公里。
铁道部表示，力争今日上午8时胶济铁路恢复通车。
铁道部新闻发言人王勇平透露，4月28日4时48分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东省境内胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱轨事故，机车后面的第9至17节车厢脱轨，其中尾部车辆侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车相撞，造成5034次列车机车及机车后第1至5节车厢脱轨。
据有关部门初步调查显示，这是一起人为责任事故。
紧急预案启动现场指挥部成立
事故发生后，铁道部与山东省委、省政府已迅速启动紧急预案。
山东省立即从事发地及周边地区组织公安、卫生、武警等赶赴事故现场进行救援。
铁路部门迅速组成事故伤亡人员抢救、治安管理、事故调查、善后处理等应急救援工作组，全力开展救援工作。
昨天，“4·28”胶济铁路重特大交通安全事故现场指挥部成立,国家安监总局局长王君任事故调查组组长。
4名法国人受伤一人伤势较重
媒体在事故现场了解到,在这次事故中，已有4名法国人受伤，其中1人伤势较重。
另悉，受施工影响，发生事故的胶济线昨日起刚刚实行新的列车时刻表，青岛开往北京、上海、济南的动车组都受到不同程度的影响。
28日，上海开往青岛的K294和D76次列车正常发车，前往山东方向的火车票也在正常发售。
在车站广场，记者没有发现滞留人员。
由于从青岛开往上海的列车要在第二天上午10时左右才到达上海，上海火车站方面称，目前尚未有列车晚点的信息。
目前，上海铁路局方面没有什么特别方案。
青岛火车站部分客列停运
由于此次列车相撞事故，昨日D608、D610、D56、K296次列车停运，青岛火车站已经开通窗口为相关旅客办理退票手续。
本报讯2008年奥运会之前，百年胶济铁路将告别客运历史，成为一条货运专线。
一条连接济南、青岛的快速客运专用铁路正在建设。
客运专线开通后，济青间列车运行时速将由160公里提高到200公里，动车组运行时间仅需2.5个小时。
1904年建成通车的胶济铁路是横贯山东的运输大动脉。
与邯济线一起构成晋煤外运的南线通道，是青岛、烟台等港口的重要疏港通道，连接着目前山东经济最为发达的济南、淄博、潍坊、青岛等大中城市，长期以来客货混跑，繁忙异常。
史上铁路事故之最
世界上一次性死亡最多的铁路事故：
是印度1980年6月发生的巴格马德大桥事故。
当时一列九节编组的客车正行驶在加尔格达西北约250公里的巴格马德大桥上，突遇旋风，七节车厢被吹落到20米深的河水中，先后打捞出一千多具遗体。
我国有记载以来死亡最多的铁路事故：
1981年7月9日利子依达事故。
由于暴雨引发泥石流，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被冲塌，正在通过的442次列车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡。
我国死伤最多的人为责任铁路事故：
荣家湾列车相撞事故。
1997年4月29日，昆明开往郑州的324次客车运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，事故原因是信号工在检修道岔时未及时将拆下的二极管封连装置复原，导致信号显示错误。
我国死亡外籍人士最多的铁路事故：
1988年3月24日，南京开往杭州的311次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上海的208次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及职工死亡28人，重伤20人，其中日本旅客死亡27人，重伤9人，轻伤28人。
胶东铁路之前发生的最大铁路事故：
今年1月23日20时48分，北京开往四方（青岛）的D59次动车组列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生了重大路外交通事故，造成18人死亡，9人受伤。
调查查明，负责施工的施工队是没有资质的包工队，违反铁路运营的多项规定，导致惨祸发生。
[滚动新闻]山东发生列车相撞事故70死416人伤。
-----转摘自大洋新闻时间: 2008-04-29 来源: 广州日报。
