I C U护士临床思维能力评价体系的构建郭诗畅1,吴巧媚2*,魏 琳2,王 璞1,张利娟2,谭文婷21.广州中医药大学第二临床医学院,广东510405;2.广州中医药大学第二附属医院C o n s t r u c t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y e v a l u a t i o n s ys t e mo f I C Un u r s e s G U OS h i c h a n g ,W U Q i a o m e i ,W E IL i n ,W A N GP u ,Z H A N GL i j u a n ,T A N W e n t i n gT h e S e c o n dC l i n i c a lM e d i c a l S c h o o l ,G u a n g z h o uU n i v e r s i t y o fC h i n e s eM e d i c i n e ,G u a n g d o n g 510405C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r W U Q i a o m e i ,E -m a i l :w qm 512@126.c o m A b s t r a c t O b je c t i v e :T o e s t a b l i s ha ne v a l u a t i o ns y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o f I C Un u r s e s ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c eb a s i s f o r th e c u l ti v a t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C Un u r s e s .M e t h o d s :U s i n g l i t e r a t u r e r e s e a r c hm e t h o d s a n d l i t e r a t u r e q u a l i t y a s s e s s m e n t m e t h o d s t o c o n s t r u c t a ne v a l u a t i o n i n d e x p o o l f o r t h ec l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C U n u r s e s .T h r o u g hr e s e a r c h g r o u p di s c u s s i o n s ,c o n t e n t a n a l y s i s ,a n d e x p e r tm e e t i n g s c o m b i n e dw i t h t h e l e t t e r i n q u i r y m e t h o d ,a n e v a l u a t i o n s y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s e s t a b l i s h e d .R e s u l t s :T h e e v a l u a t i o n s y s t e mf o r c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y of I C Un u r s e s i n c l u d e s 3f i r s t l e v e l i n d i c a t o r s a n d30s e c o n dl e v e li n d i c a t o r s .T h er e c o v e r y r a t eo fe x p e r ti n q u i r y q u e s t i o n n a i r e w a s100%,a n dt h ea v e r ag ee x p e r ta u th o ri t y c o e f f i c i e n tw a s 0.83.T h e a v e r a g e i m p o r t a n c e s c o r e o f t h e f i r s t a n d s e c o n d l e v e l i n d i c a t o r s i n t h e e v a l u a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s ȡ4.5p o i n t s .C o n c l u s i o n :T h ee v a l u a t i o ns y s t e m f o rc l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o fI C U n u r s e sc o n s t r u c t e dth r o u g h r e s e a r c hi s r e l i a b l e ,s c i e n t i f i c ,a n d p r a c t i c a l ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c e b a s i s f o r t h e c u l t i v a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e s a n d t h e r e f o r mo f s p e c i a l i z e dn u r s e t e a c h i ng mo d e .K e yw o r d s i n t e n s i v e c a r eu n i t ;n u r s e s ;c l i n i c a l t h i n k i n g ;D e l p h im e t h o d ;e v a l u a t i o n i n d i c a t o r s ;c o m p e t e n c y 摘要 目的:构建重症监护室(I C U )护士临床思维能力评价体系,为I C U 护士临床思维能力的培养提供可借鉴的依据㊂方法:应用文献研究方法及文献质量评定方法构建I C U 护士临床思维能力评价指标池,经研究小组讨论㊁内容分析及专家会议结合函询法构建I C U 护士临床思维能力评价体系㊂结果:I C U 护士临床思维能力评价体系包括3个一级指标和30个二级指标,专家函询问卷回收率为100%,专家权威系数平均值为0.83㊂I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分均值均ȡ4.5分㊂结论:构建的I C U 护士临床思维能力评价体系具有可靠性㊁科学性及实用性,为I C U 护士临床思维能力的培养及改革专科护士教学模式提供可借鉴的依据㊂关键词 重症监护病房;护士;临床思维;德尔菲法;评价指标;胜任力d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.04.009 临床思维能力是临床护士必须具备的重要能力,良好的临床思维能力可以提高临床综合能力[1-2],临床思维能力作为岗位胜任力的重要核心能力之一,护士临床思维能力的提高有助于提高重症监护室(I C U )护士岗位胜任力,改善病人预后和优化临床护理质量㊂重症护理的临床思维是指运用理论㊁智力和经验对重症病人存在的或潜在的护理问题进行综合分析㊁判断及合理实施护理措施的思维过程[3]㊂目前对于I C U护士临床思维能力的研究甚少,缺乏I C U 护士临床思维能力的相关评价标准㊂本研究旨在构建一套适合I C U 护士临床思维能力的评价体系㊂基金项目 广东省本科高校教学质量与教学改革工程建设项目,编号:粤教高函 2021 29号140作者简介 郭诗畅,硕士研究生在读*通讯作者 吴巧媚,E -m a i l :w qm 512@126.c o m 引用信息 郭诗畅,吴巧媚,魏琳,等.I C U 护士临床思维能力评价体系的构建[J ].循证护理,2024,10(4):627-631.1 研究方法1.1 成立研究小组本研究小组由4名I C U 护理专家㊁1名统计学专家㊁2名I C U 在读护理硕士组成;小组成员共同完成文献查阅㊁编制初始问卷㊁遴选函询专家㊁整理函询资料及分析函询结果等㊂1.2 评价指标体系的构建1.2.1 构建评价指标条目池评价指标条目池的构建采用文献研究的方法,查阅及检索相关文献㊂检索数据库包括中国知网㊁中国生物医学文献数据库㊁维普数据库㊁万方数据库㊁P u b M e d ㊁E M b a s e ㊁W e bo fS c i e n c e 等㊂根据约翰㊃霍普金斯证据分级和质量评价对文献进行筛选和剔重,最终筛选出18篇文献㊂采用小组讨论和内容分析的方法,对选定的文献进行复习,以角色理论[4]为理论模型,对I C U 护士临床思维的内容进行综合汇总,构建出I C U 护士临床思维能力评价指标相关的条目池,并从指标的准确性㊁有效性和可行性等方面逐一进行讨论,对条目池的内容提出增加或删减的建议㊂最终选出3个一级指标㊁30个二级指标㊂1.2.2设计专家函询问卷研究小组自行设计专家函询问卷,问卷内容包括: 1)问卷说明㊂包括研究背景及意义㊁填写说明㊁致谢等㊂2)专家一般资料㊂包括专家的学历㊁工作年限㊁职务及职称等㊂3)指标函询表㊂各级指标的重要性根据L i k e r t5级评分法进行赋值评分,非常重要计5分,比较重要计4分,一般重要计3分,不重要计2分,很不重要计1分㊂各级指标下设有修改意见栏目,便于专家提出意见㊂4)专家自评表㊂专家对函询内容熟悉程度和判断依据的自评㊂专家熟悉程度从 非常熟悉 比较熟悉 一般熟悉 不太熟悉 完全不熟悉 的L i k e r t评量尺度,每种熟悉程度分别赋予1.00㊁0.75㊁0.50㊁0.25㊁0.00分㊂专家判断依据主要从理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择4个维度以及大㊁中㊁小3个层次来划分,并分别赋予分值为:理论分析0.3㊁0.2㊁0.1分,实践经验0.5㊁0.4㊁0.3分,参考国内外文献0.1㊁0.1㊁0.05分,直观选择0.1㊁0.1㊁0.05分㊂1.2.3选择函询专家本研究遴选来自18所医院或医学院校的20名专家进行函询,专家的纳入标准:1)本科及以上学历;2)中级及以上职称;3)从事重症护理管理㊁重症临床护理或护理教育工作10年及以上;4)工作领域为重症护理管理㊁重症临床护理㊁护理教育;5)对本研究有一定热情并自愿参加㊂1.2.4实施专家函询于2022年9月 10月通过问卷星小程序制作专家函询问卷,对符合纳入标准的专家发放函询问卷㊂第1轮与第2轮咨询专家相同㊂研究团队成员收回问卷后根据专家的意见对问卷进行整理,修改部分指标内容,形成第2轮专家函询问卷,对20名专家进行二次函询㊂1.2.5指标筛选标准研究小组根据第1轮专家咨询的结果筛选出同时满足计算得出的重要性评分平均值ȡ3.5分㊁变异系数(C V)ɤ0.25[5]的指标㊂并结合专家反馈的指标意见,经研究小组讨论后对指标具体内容进行删减㊁增加或补充㊂1.3统计学方法专家咨询结果由E x c e l和S P S S25.0统计软件处理数据㊂符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)描述,定性资料采用频数和构成比(%)描述,计算专家的积极系数㊁权威系数㊁肯德尔协调系数和变异系数等㊂2结果2.1专家基本情况根据文献[6]报道指标评价咨询专家以15~30名专家为宜㊂本研究选择了广东㊁贵州㊁福建㊁河北㊁北京㊁上海共15所三级甲等医院以及3所医学院校的20名护理专家,年龄32~53(40.45ʃ5.07)岁,从事重症护理领域工作年限为(18.35ʃ6.14)年,专家基本情况见表1㊂表1专家基本情况(n=20)项目人数构成比(%)性别男315.00女1785.00年龄30~40岁945.00 >40~50岁1050.00 >50岁15.00职务护理组长735.00护士长945.00教师210.00教研室/护理部(副)主任210.00职称副高级945.00正高级420.00中级735.00最高学历本科1260.00硕士735.00博士15.00工作时间10~15年840.00 >15年1260.00工作性质护理管理525.00护理教育315.00临床护理1260.002.2专家的熟悉程度与判断依据在20名接受咨询的专家中,25%的专家很熟悉本研究的调查内容,50%的专家较熟悉,25%的专家一般熟悉㊂在理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择的基础方面,20名专家对指标进行了判断㊂结果见表2㊂表2专家判断依据(n=20)单位:人(%)判断依据对判断的影响大中小理论分析14(70.00)6(30.00)0(0.00)实践经验16(80.00)4(20.00)0(0.00)参考国内外文献8(40.00)8(40.00)4(20.00)直观选择4(20.00)4(20.00)12(60.00)2.3专家积极性及权威程度共发出20份咨询问卷,回收20份,回收率为100%㊂调查问卷的回收结果表明,专家的参与度和积极性较高㊂采用权威系数(C r )=(C a+C s )/2来表示专家的权威程度㊂其中,C a 表示专家对指标的判断依据,C s 表示专家对问题的熟悉程度[7]㊂本研究中专家咨询结果显示C a 为0.91,C s 为0.75,C r 为0.83㊂C r ȡ0.70[8]认为专家对本次评价的内容和问题具有较高的权威性,评价结果可信㊂2.4 专家意见协调程度专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示㊂第1轮和第2轮专家咨询中肯德尔协调系数分别为0.11,0.12,2轮差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂2.5 专家咨询结果第1轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.85分,变异系数为0.08~0.14,满分率为80%~85%;二级指标重要性评分平均值为4.55~4.90分,变异系数为0.06~0.16,满分率为60%~95%㊂依据条目筛选标准㊁专家意见结合小组讨论的结果对3个一级指标未做出修改㊂对二级指标做出改动:新增指标3条㊁修订指标5条㊂1)新增指标3条:有专家建议在系统思维下增加 能正确处理临床意外情况的能力 ;在循证思维下增加 开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展 ;在批判思维下增加 对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进㊂经再次检索文献和分析讨论后小组通过该建议,新增3条指标㊂2)修订指标5条:在系统思维下将 合理运用辅助检查的能力 修正为 合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力 ;在循证思维下将 临床护理工作遇到问题时,会主动检索数据库查询相关文献资料 修订为 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库查询相关文献资料的能力 ;在批判思维下将 做出的诊断㊁护理操作具有条理 修订为 做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性 ;其余两条指标的修订均为对措辞的修正㊂第2轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.90分,变异系数为0.06~0.12,满分率为70%~90%;二级指标重要性评分平均值为4.50~4.95分,变异系数为0.05~0.22,满分率为50%~95%㊂2轮专家咨询后,最终形成I C U 护士临床思维能力评价体系,包括系统思维㊁循证思维㊁批判思维3个一级指标㊁30个二级指标㊂2.6 指标权重结果研究纳入的I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分平均值均在4.5分及以上,变异系数均小于0.2㊂I C U 护士临床思维能力评价一级指标所占权重从大到小依次是系统思维㊁批判思维㊁循证思维㊂各级评价指标重要性评分㊁变异系数㊁权重及满分率见3㊁表4㊂表3 I C U 护士临床思维能力评价指标体系一级指标评价结果 指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维4.90ʃ0.31900.060.341B 循证思维4.70ʃ0.47700.100.328C 批判思维4.75ʃ0.55800.120.331表4 I C U 护士临床思维能力评价指标体系二级指标评价情况一级指标 二级指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维A 1医学基础知识与临床知识的掌握程度,对临床体征的辨识能力4.85ʃ0.37850.080.034A 2能选择合理的沟通技巧与病人交流,获取所需信息4.80ʃ0.41800.090.034A 3全面询问和记录危重症病人病史的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 4病史采集时,对不同类型信息进行归类的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 5简洁明了地总结病史,概述症状㊁体征,使病人准确理解4.65ʃ0.59700.130.033A 6运用正确的查体手法,进行体格检查的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 7合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力4.50ʃ0.51500.110.032A 8准确及时观察危重症病人病情变化的能力4.95ʃ0.22950.050.035A 9当不清楚病人健康问题时,能从不同角度进行思考并收集信息的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 10当危重症病人出现某些健康问题时,回顾之前收集的信息是否符合这一健康问题4.60ʃ0.50600.110.032A 11对危重症病人进行人文关怀和全面的健康宣教,帮助病人康复的能力4.60ʃ0.60650.130.032A 12能正确处理临床意外情况的能力4.90ʃ0.31900.060.034(续表)一级指标二级指标重要性(xʃs,分)满分率(%)变异系数权重B循证思维B1能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力4.95ʃ0.22950.050.035B2对检索到的文献进行质量评价4.80ʃ0.41800.090.034B3将证据根据推荐强度进行划分的能力4.75ʃ0.44750.090.033B4从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据4.85ʃ0.37850.080.034B5确定证据有效性的能力4.55ʃ1.00750.220.032B6整合证据的能力4.75ʃ0.44750.090.033B7用检索到的证据指导临床护理活动4.85ʃ0.37850.080.034B8将检索文献所得证据指导临床护理活动的实际临床效果和心得体会与同事分享4.80ʃ0.41800.090.034B9开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展4.80ʃ0.41800.090.034 C批判思维C1认知成熟度,对事物的认知能力4.60ʃ0.50600.110.032 C2保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑4.90ʃ0.31900.060.034C3面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据4.90ʃ0.31900.060.034C4在护理工作中能接受他人提出的质疑,以开放的态度对待不同的意见并进行思考4.80ʃ0.41800.090.034C5在临床护理工作中对发现的护理问题做出评判性分析,且对自己的分析有自信心4.65ʃ0.49650.110.033C6能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思4.95ʃ0.22950.050.035C7做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性4.85ʃ0.37850.080.034C8对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进4.85ʃ0.37850.080.034C9采用多种方法对危重症病人进行全面的心理护理能力,缓解病人的心理压力4.55ʃ0.76700.170.0323讨论3.1指标体系的条目分析3.1.1系统思维系统思维能力在本研究专家咨询中有90%的专家重要性评分为满分,指标权重值为0.341,在3个一级指标中排名第一㊂表明专家们高度重视系统思维能力的重要性㊂二级指标主要体现了系统思维在I C U 护理工作中的应用,指标重要性评分平均值为4.50~ 4.95分,得到专家的高度认可㊂系统思维有助于激发护士的学习兴趣和探究欲望,使他们认识到护理工作并非简单地执行医嘱,而是在工作中不断寻求突破,不断发现问题㊁解决问题,提高整体思维意识[9]㊂同时,系统思维是临床护理质量的重要保障及评价护士素质的重要指标[10],是体现理论和实践相结合的过程,能从实践的角度评价临床思维能力水平[11]㊂而在I C U 这样特殊的工作环境中,培养I C U护士的系统思维能力㊁提高I C U护士收集信息的能力和从整体出发解决护理问题的能力,能帮助I C U护士对下一步护理计划做出更准确的判断㊂因此,系统思维不仅是I C U护理人员做出正确护理决策的重要基础,也是I C U护士不可或缺的最基本的临床思维能力㊂3.1.2批判思维批判思维在护理工作中要求护理人员在复杂的临床实践中,在医嘱施行及日常护理工作中,对于突发医疗事件或已定式化的常规流程,行有目的㊁有意义的自我判断和反思的过程,通过收集多方面资料进行综合分析㊁准确判断㊁独立决策,切实解决病人的需求及护理问题,而不做人云亦云的被动执行者㊂批判思维已成为护理职业能力的重要组成部分[12],被护理界认可为护理人员需要具备的重要能力[13]㊂本研究中,批判思维的权重低于系统思维,但权重分依然较高,其分值为0.331㊂在本研究的二级指标中, 保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑 面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据 能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思 满分率均ȡ90%,重要性评分均值ȡ4.90分㊂可见专家们更为重视I C U 护士在批判思维中保持敢于质疑的态度和自省以及寻找客观证据应对问题的能力㊂3.1.3循证思维循证思维以解决实际问题为出发点,重视问题解决过程中的科学性和严谨性,旨在应用当前所能获得的最佳研究证据有效地指导实践活动[14]㊂循证思维是临床思维的基石,连接临床实践与科学思维,是更深入的临床思维[15]㊂循证思维的培养有利于提高I C U 护士临床思维,是促进其形成科学思维的重要途径㊂在本研究的二级指标中重要性评分和满分率最高的3个条目分别是 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力 从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据 用检索到的证据指导临床护理活动 ,其权重值依次为0.035,0.034,0.034㊂可见专家们更为重视循证思维中I C U护士如何将临床问题转化为循证问题并进行证据检索以及如何用循证证据科学地指导临床实践活动㊂3.2不足与展望本研究通过2轮德尔菲专家函询法构建了I C U 护士的临床思维能力评价指标体系㊂建立科学㊁规范的I C U护士临床思维能力评价体系有助于了解I C U 护士临床思维能力的真实水平,并据此有针对性地对I C U护士进行临床培训,提升I C U护士解决临床问题的能力,培养I C U护士临床思维能力,提高I C U护士的岗位胜任能力㊂因此,本研究构建I C U护士临床思维能力评价体系具有重要意义㊂但临床思维能力的评价在客观上存在一定的难度,且德尔菲法依靠专家的工作经验和个人专业知识判断,存在一定的主观影响因素和选择偏倚㊂因此,本研究仍有不足之处㊂评价指标体系是否可行有待进一步开展实证研究检验其信度和效度,并进一步优化㊁完善I C U护士临床思维能力评价指标体系㊂参考文献:[1] C H A OSY,L I U H Y,WU M C,e t a l.I d e n t i f y i n g c r i t i c a l t h i n k i n gi n d i c a t o r s a n dc r i t i c a l t h i n k e ra t t r i b u t e s i nn u r s i n gp r a c t i c e[J].J o u r n a l o fN u r s i n g R e s e a r c h,2013,21(3):204-210.[2] P I T T V,P OW I S D,L E V E T T-J O N E S T,e ta l.T h e i n f l u e n c eo fc r i t i c a l t h i n k i n g s k i l l so n p e r f o r m a n c ea nd p r o g re s s i o ni na p r e-r e g i s t r a t i o nn u r s i n gp r o g r a m[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2015,35(1):125-131.[3]孙红,郭海凌,孙建华.重症专科护士的培养:规范与发展[J].中华现代护理杂志,2018,24(28):3349-3352.[4]仲理峰,时勘.胜任特征研究的新进展[J].南开管理评论,2003,6(2):4-8.[5] P OW E L LC.T h eD e l p h i t e c h n i q u e:m y t h s a n d r e a l i t i e s[J].J o u r n a lo fA d v a n c e dN u r s i n g,2003,41(4):376-382.[6]於海燕,陈旭东,何松,等.德尔菲专家咨询法在构建临床学科带头人评价指标体系中的应用[J].中国医疗管理科学,2019,9(5):28-32.[7] B R A U N V,C L A R K E V.U s i n g t h e m a t i ca n a l y s i s i n p s y c h o l o g y[J].Q u a l i t a t i v eR e s e a r c h i nP s y c h o l o g y,2006,3(2):77-101. [8]郭秀花.医学现场调查技术与统计分析[M].北京:人民卫生出版社,2009:286.[9]张金华,刘红燕,周巍,等.系统思维在基础护理学教学中的应用[J].中国高等医学教育,2010(4):68-69.[10]潘淑娟,刘玲玉,吴婷.浅析责任制整体护理思维与优质护理服务内涵关系[J].护理研究,2013,27(36):4196-4197.[11]宋俊岩.医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究[D].青岛:青岛大学,2015.[12]符丽燕,朱念琼,康丹.1113名护士批判性思维能力及特征调查[J].护理研究,2008,22(4):321-322.[13] Z U R I G U E L PÉR E Z E,L L U C H C A N U T M T,F A L CP E G U E R O L E S A,e ta l.C r i t i c a lt h i n k i n g i n n u r s i n g:s c o p i n gr e v i e w o ft h el i t e r a t u r e[J].I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo f N u r s i n gP r a c t i c e,2015,21(6):820-830.[14]刘凤鹏,林平,高学琴.I C U护士批判性思维能力与自主学习能力的相关研究[J].护理学杂志,2009,24(3):10-12. [15]胡雁,周英凤,邢唯杰,等.护理学专业学生循证思维的培养[J].中华护理教育,2021,18(10):869-874.(收稿日期:2023-07-13;修回日期:2023-11-28)(本文编辑孙玉梅)。
