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![--[宝典]日本胃癌治疗指南解读](https://img.taocdn.com/s1/m/8e262a361ed9ad51f01df264.png)
第14版日本《胃癌处理规约》TNM分期发表者：董剑宏3960人已访问日本《胃癌处理规约》和日本《胃癌治疗指南》不仅在日本，在国际上也有重要影响。
今年，日本胃癌学会出版了《胃癌处理规约》第14版和《胃癌治疗指南》第3版。
较以前各版，2者均有较大的修改，且2者也做了明确的分工。
《胃癌处理规约》主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态（原发癌、转移、分期）的记载方法和治疗结果的评价方法。
《胃癌治疗指南》主要内容是各种治疗方法及其适应症、临床具体方法等。
新的日本胃癌N分期已经不再以淋巴结转移部位进行分站，而是以转移数目进行分期，日本分期与国际分期全面接轨。
2008年8月19日，AJCC(美国抗癌协会)、UICC(国际抗癌联盟)、IGCA(国际胃癌协会)员在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议，第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作，随后修订的第14版日本胃癌规约表明，胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC(日本胃癌协会)三大系统的统一，在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发为癌病例愈百万，其中41％发生在中国；全球每年因胃癌死亡80万，中国占35％。
胃癌胃壁浸润深度（T）记载TX 癌浸润深度不明者T0 无癌T1 癌局限于黏膜（M）或黏膜下层（SM）T1a 癌局限于黏膜（M）T1b 癌局限于黏膜下层（SM）T2 癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层（MP）T3 癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织（SS）T4 癌浸润达浆膜面或露出，或波及其他脏器T4a 癌浸润达浆膜面或穿破露出于腹腔（SE）T4b 癌浸润直接到达其他脏器（SI）侵及邻近结构----特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。
侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶在内最深的侵犯为T标准。
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。
Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。
活检、细胞学、生物化学和生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。
国际外科动态第5版日本《胃癌治疗指南》解读展开全文第5版日本《胃癌治疗指南》解读所剑，李伟中国实用外科杂志,2018,38(4):407-413摘要日本胃癌学会的第5版《胃癌治疗指南）》于2018-01-31正式发行。
第5版指南在胃癌的手术治疗、内镜治疗、化学疗法等方面均有不同程度的更新，在第4版的基础上，更加注重循证医学证据，胃癌治疗的指征和方案更加细致，是一部更加适合推荐，能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。
其不仅在日本，在国际上也有重要的影响，充分掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国胃癌的规范化诊治具有重要意义。
作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春130021通信作者：所剑，E-mail：*******************由日本胃癌学会主持编写的《胃癌治疗指南》（以下简称为指南），自2001年首次出版后，分别于2004年、2010年、2014年进行修订并发布了第2、3、4版，目的是为提供标准的治疗方案，降低不同单位胃癌治疗水平的差距，提高胃癌治疗的安全性和疗效。
2018-01-31正式出版的第5版指南对胃癌治疗的指征和方案描述更细致，其是基于循证医学和临床研究证据，整合系统性综述，并且平衡利弊，帮助病人和医生制定临床实践决策的高度重要性文件［1］。
本文对第5版指南进行解读。
1第5版指南修订的主要内容同之前版本一样，第5版指南在序言中对本次修订的内容进行了大体介绍。
在本次修订中，首先在制作委员会和学会年会上讨论了指南的构成和形式。
以指导评价委员会会员为对象进行问卷调查，多数意见希望维持以往的教科书形式。
在其他器官癌症诊疗指南的动向基础上，尽量体现推荐的强弱，增加了临床问题（clinical question，CQ）和推荐说明。
第5版指南保持了初版的基本理念，同时确定了以循证形式为过渡的讨论。
第4版指南发布后，关于外科手术的一些重要的随机对照试验和内镜切除的试验纷纷得出结论，化学疗法中也出现了许多新的药物，增加了选择性，是这次修订的主要内容，以下是主要的修订点。
日本《胃癌治疗指南》（第 3 版）读后感詹友庆孙晓卫日本胃癌学会是日本具有世界领先水平的最权威的胃癌研究机构，它具备完整的临床、科研以及继续教育能力，是一个日趋完善的循证医学体系。
《胃癌处理规约》（下简称规约）和《胃癌治疗指南》（下简称指南）是日本胃癌学会的主要产品。
1962 年 6 月日本胃癌研究会编辑的第 1 版《胃癌处理规约》发行，使胃癌的诊治有了共同的基准和规则。
2001 年 3 月发行的第 1 版日本《胃癌治疗指南》，是针对消化系统癌症的最早治疗指南，其初衷是为医生和病人提供可选择的适宜的治疗方针和方法。
由于指南在日常诊疗中的重要作用和价值，2004 年进行了第 2 版修订，有效地贯彻落实了全日本范围内胃癌诊治的标准化、规范化。
2010 年 10 月，第 3 版指南与第 14 版约规同时诞生。
第 3 版指南更加体现与时俱进的治疗理念和治疗方法，成为具有时代特色的先进的胃癌治疗标准和规范。
第 3 版指南仍然是以胃癌进展程度为依据选择治疗方法，也就是按照肿瘤的临床分期确定治疗方案。
但第 3 版指南中最大的亮点是按第 14 版规约中废止了第 13 版规约中的解剖学 N 分期（按解剖学淋巴结站的分类）方法，而改成类似于 TNM 分期的根据淋巴结转移数目确定的 N 分期方法。
取消第 1 站、第 2 站淋巴结等概念，制定了术式固定的淋巴结廓清范围及简明的 D1/D2 清扫手术，使规约和指南与国际接轨，使日本胃癌治疗经验更好地向国际学界推广，从而提高胃癌治疗的整体效果。
我国和日本同属东方国家，第 3 版指南，无疑是我国从事胃癌医、教、研工作者的一份重要参考资料。
指南由治疗方法、资料和参考文献三部分组成。
治疗方法是指南的核心。
资料部分，重点是在对研究性治疗的解说。
为了帮助读者，尤其是非肿瘤专业的读者能更好了解和应用第 3 版指南，使我国胃癌的诊治日趋规范，现作如下解读，谨供参考。
1.方法简明，便于实施本指南开门见山地推出治疗方法的种类及适应症。
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ相符合。
在临床上，肿瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。
远端胃大部切除术:D1(1、3、4sb、4sd、5、6、7) D2(D1+ 8a、9、11p、12a)。
全胃切除术：D1(1-7) D2(D1+ 8a、9、10、11、12a)
标准手术:以根治性切除为目的及标准所进行的手术为标准手术，奥球切除2/3以上的胃及行D2程度的淋巴结清扫。
不能满足标准手术的术式为缩小手术。
扩大手术为合并其他脏器扩大联合切除术、D2以上级别的淋巴结清扫术。
IA期EMR(胃镜下胃粘膜切除术)、ESD（胃镜下粘膜下层剥离术）、缩小手术（D1、D1+N8a 和9）。
IB期若原发灶<2cm，D1+N8a和9 原发灶>2cm 采取标准D2手术。
IIA、IIB、IIIA行标准D2手术、以及术后化疗。
IIIB行标准D2手术或扩大手术以及术后化疗。
IIIC期D2清扫联合脏器切除及化疗。
术后化疗：针对治愈切除后的微小残存肿瘤以预防复发。
临床分期II、IIIA期IIIB期术后有无化疗的三年生存率分别为70%和80%
不能切除的复发肿瘤以及非根治性切除者，化疗时首选的治疗方案。
R(resection)表示切除，R0为切除后显微镜下无残留，R1为显微镜下有残留，R2为肉眼可见有肿瘤残留。
进行胃癌根治手术时，胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示，第一站淋巴结（N1）未完全清除者为D0胃切除，N1已清除者称D1胃切除术，N2完全清除者为D2，依次为D3 。
获得R0切除的患者，最有可能长期存活。
胃癌根治术的标准为D2切除。
分期相同时，手术切除越彻底，患者越有可能长期存活。
基于日本胃癌治疗指南T分类的胃癌外科治疗
【摘要】日本胃癌治疗指南（以下简称指南）作为目前治疗胃癌的指导性文件，受到各国的广泛深关注。
在“指南”中对于胃癌治疗方案的选择均是以t分类作为根本而制定的。
对于t1类的治疗主要分为腹腔镜下手术以及内镜下手，而对于t2-4进展期胃癌的治疗主要是以标准d2手术作为基本选择而制定治疗方针，对于高度进展期胃癌的治疗则是通过术前化疗辅助剂扩大手术而展开。
本文基于日本《胃癌治疗指南》探讨了t分类胃癌患者的治疗方法，以期为临床治疗及研究提供参考。
【关键词】胃癌；指南；手术；化疗
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309070文章编号：1004-7484（2013）-09-4913-01
大量临床研究表明，t（浸润深度）以及n（淋巴结转移）是胃癌临床分期的重要分期因子以及预后因子，对胃癌的外科治疗具有重要指导意义。
随着影像学诊断技术的发展，临床日常诊断能够高精度地诊断出胃癌的浸润程度以及其波及范围，为临床治疗提供了重要参考依据。
日本《胃癌治疗指南》（2010年第3版）中推荐了日常诊疗方法选择的程度，并针对t分期的治疗方法进行了详细的阐述，为临床胃癌治疗的标准化和规范化奠定了理论基础。
本文在日本《胃癌治疗指南》的基础上探讨了t分期胃癌的治疗，以飨读者。
1胃癌t1分期的治疗
日本《胃癌处理规约》（2010年第14版）中，将胃癌t1分期又
分为t1a和t1b分期。
目前，对于t1分期的治疗原则是在确保不失去根治性效果的前提下，充分考虑患者的生活质量以及侵袭性等因素而合理地选择治疗方案。
通常早期胃癌可取得良好的预后效果，患者的5年生存率可达到90%以上。
近年来，胃镜治疗胃癌的比例在逐渐上升，相关研究发现，日本对早期胃癌患者实施外科切除手术的比例约为678%，而实施内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术的比例约为322%。
后两种术式的目的是局部切除病灶，根据浸润深度计算手术切除范围，仅切除黏膜以及黏膜下层，这与胃切除手术存在本质上的差异，难以彻底清除淋巴结。
因此，内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术是治疗早期胃癌无淋巴结转移阶段的
病灶的处理方法。
而对于未分化型的胃癌，通常不进行内镜下治疗。
有相关研究认为，t1a期无脉管侵袭且在2cm以下的胃癌基本上没有淋巴结转移，对这类胃癌患者实施内镜切除术，可获得与外科手术相同的预后效果。
应用内镜切除术时，必须注意是否存在脉管侵袭以及溃疡等。
近年来，临床应用腹腔镜手术治疗早期胃癌，较开腹术而言，患者的住院时间较短，且胃肠道功能恢复较快，且侵袭性较低，受到患者的亲睐。
但该技术的操作难度较大，尚未作为标准日常诊疗方法。
总的来说，对于t1期患者，其外科治疗应针对内镜黏膜下切除术以及内镜黏膜剥离术适应证之外的患者，并实施d1、d1+、保留大网膜胃切除以及保留幽门胃切除术等能够保存功能的缩小手术，
而对于胃癌t1分期的cn（+）患者而言，宜选择标准d2手术。
2胃癌t2-4分期的治疗
对于胃癌t2-4分期的治疗，“指南”中包含的标准手术主要是指2/3胃切除以及d2淋巴结廓清，对于合并其他脏器浸润时，需联合实施脏器切除。
在第3版“指南”中，临床对淋巴结廓清d作出了新的定义，主要是以手术方式对淋巴结廓清的范围作出分类。
其中d2廓清术是外科手术治疗胃癌的标准切除术，手术死亡率低于2%。
且相关研究表明，d2廓清治疗胃癌的局部复发率以及死亡率均低于d1廓清治疗。
研究认为，对于食管浸润<3cm者，采用经腹手术d2廓清作为基本治疗方式。
相关研究表明，扩大廓清以及扩大手术均不会改善患者的预后。
对于进展期胃癌，临床主要采用d2淋巴结廓清术以及腹腔镜下手术进行治疗，但对于术后患者的预后效果尚无基于循证医学的有力证据。
近年来，临床采用化学疗法治疗进展期胃癌，且临床实践证实多种抗癌药物可用于进展期胃癌化疗，并取得了一定的疗效。
改变了传统主要以手术治疗进展期胃癌的单一治疗模式。
目前，临床已经将治愈切除术后实施复发预防性治疗联合化疗作为进展期
胃癌的标准治疗法。
此外，针对能够切除但是具有较高复发风险的胃癌患者，临床应用术前辅助化疗法，可提高手术切除率，避免实施扩大手术，并缩小肿瘤病灶，具有较大的临床应用价值，但关于其改善术后生存率尚缺乏循证医学方面的证据。
3复发胃癌以及不能切除胃癌的治疗
对于非治愈性胃癌手术，“指南”中作出了明确的规定，主要包括：肿瘤减量术、姑息性手术等。
其中，姑息性手术的主要目的是缓解患者的出血以及狭窄等症状，可有效解决外科急症问题，并可改善患者的生活质量。
而减量手术则主要是延长患者的生命，但关于其延长生命的作用目前尚缺乏可靠证据。
有研究证实，胃癌分子靶向药物用于治疗胃癌具有显著效果，但也有相关试验表明其效果不明显。
总之，对于复发性胃癌、不能切除的胃癌或者难以治愈的胃癌患者，应以化疗作为中心治疗方法，以分子靶向治疗以及放疗作为辅助治疗方法进行综合治疗。
此外，根据患者的病情及适应证实施姑息性手术，可改善患者的术后生活质量。
参考文献
[1]胡祥日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读[c]//第二届胃肠肿瘤学术研讨会暨广东省医学会胃肠外科学分会第一届学术会议论文集，2009：30-35
[2]陈志新，陈心足胃癌外科治疗进展评述[j]西部医学，2010，22（6）：981-984。
