疼痛科住院病历

肘关节疼痛住院病历模板一、基本信息•姓名：_________________________•性别：_________•年龄：_________•入院日期：_________•病历编号：_________•主治医生：_________•护士：_________•入院科室：_________•入院方式：（步行/轮椅/担架）•婚姻状况：（已婚/未婚/离异/丧偶）•职业：_________•联系方式：_________•家庭住址：_________•医保类型：（城镇职工/城镇居民/新农合/自费）•过敏史：（无/有，具体过敏源）•既往病史：_________•家族病史：_________二、主诉•肘关节疼痛起始时间：_________•疼痛性质：（钝痛/锐痛/持续性/间歇性）•疼痛部位：（左/右/双侧）•疼痛程度：（轻度/中度/重度）•疼痛伴随症状：（肿胀/发热/活动受限等）•疼痛诱因：（外伤/劳累/无明显诱因）•疼痛缓解因素：（休息/药物/冷敷等）三、现病史•疼痛起始情况：o起始时间：o起始部位：o起始性质：o起始程度：•疼痛发展情况：o发展速度：o发展过程：o发展伴随症状：•既往治疗情况：o治疗时间：o治疗方法：o治疗效果：四、既往史•既往疾病：o疾病名称：o治疗情况：o目前状况：•手术史：o手术名称：o手术时间：o手术结果：•药物过敏史：o过敏药物：o过敏反应：五、个人史•生活习惯：（吸烟/饮酒/运动等）•职业暴露史：（粉尘/化学物质/辐射等）•旅行史：（近期是否有出国或到过疫区）•接触史：（近期是否有与传染病患者接触）六、家族史•家族中是否有类似疾病：•家族中是否有遗传性疾病：七、体格检查•体温：•脉搏：•呼吸：•血压：•一般情况：（营养状况/意识状态/皮肤黏膜等）•肘关节检查：o肿胀：o局部温度：o活动度：o压痛点：o关节稳定性：八、辅助检查•X光/CT/MRI：o检查结果：o检查日期：•血液检查：o检查项目：o检查结果：o检查日期：•其他检查：o检查项目：o检查结果：o检查日期：九、初步诊断•诊断依据：•诊断结果：十、治疗方案•药物治疗：o药物名称：o剂量：o给药途径：o给药频率：•物理治疗：o治疗方式：o治疗频率：•手术治疗：o手术名称：o手术指征：o手术风险：•康复治疗：o康复计划：o康复目标：十一、预后及随访•预计住院时间：•预计出院时间：•随访计划：o随访时间：o随访内容：十二、。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。

现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。

本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。

住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：民族：记录日期：：婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉:间歇性腰痛年，加重伴右下肢放射疼天.现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，、肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重,卧则减轻。

天前,劳累过度，致腰痛加生，今日来我院,行线检查:、椎间盘突出，椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症、"收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温,少气乏力，上述腰痛症状仍存,纳可，夜寐安,二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查:℃:次分:次分:／㎜发育正常，营养一般,表情痛苦，神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常，口唇无发绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。

心尖搏动位置正常,心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦,无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛.双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况.前后二阴未查。

生理反射存在,病理反射未引出。

住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。

3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。

伴随恶心、呕吐。

未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。

无发热、腹泻等其他不适症状。

4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。

•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。

5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。

•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。

6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。

•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。

•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。

9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。

体温、血压、心率稳定。

10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。

•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。

•定期复查相关检查项目，注意病情观察。

11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。

建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。

2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。

因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。

患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。

入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。

体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。

双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻翼无煽动、无流脓。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。

颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。

腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。

双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌质暗，脉涩。

辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

针灸科住院病历
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：2021001
主诉：右侧腰痛1年，加重1个月。

现病史：患者1年前开始出现右侧腰痛，无明显诱因，疼痛程度轻微，未引起重视。

近1个月来，疼痛加重，伴有右下肢放射痛，影响行走。

患者到当地医院就诊，行腰椎MRI检查，提示L4/5椎间盘突出，建议手术治疗。

患者考虑手术风险较大，选择到我院中医科就诊。

既往史：高血压病史10年，未规律服药，无手术史。

个人史：饮食习惯正常，无烟酒史。

体格检查：神志清醒，精神状态良好。

右侧腰部有明显压痛，肌力5级，右下肢感觉减退，腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。

辅助检查：腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。

诊断：右侧腰痛，L4/5椎间盘突出。

治疗方案：针灸治疗。

治疗过程：患者于入院后第2天开始接受针灸治疗，每日1次，共计10次。

治疗过程中，选用针刺穴位为：足三里、膀胱经俞穴、
肝俞穴、肾俞穴、腰阳关、委中、中脘、气海、关元、骶椎等。

针刺深度为1-1.5寸，留针20-30分钟。

治疗过程中，患者无不适感，针刺部位无明显红肿。

治疗效果：治疗后，患者腰痛明显减轻，右下肢放射痛减轻，行走能力明显提高。

出院时，患者自述疼痛程度为2/10，肌力5级，右下肢感觉减退减轻。

随访情况：患者出院后，每周到我院门诊随访1次，共计4次。

随访期间，患者症状稳定，未出现复发。

结论：针灸治疗对于腰椎间盘突出症状缓解有一定的疗效，可以作为一种辅助治疗手段。

但是，对于病情较为严重的患者，仍需结合药物治疗或手术治疗。

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区：床号：住院号：1姓名:ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族:汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-05—03，09：00 记录日期： 2012—05-03，14:00主诉：反复趾指关节肿痛10年,加重7天。

现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视,后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。

发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：患者原有“冠心病"史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史，预防接种随社会进行。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查T 36。

9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房,自主体位，体检合作。

全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形.眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物。

唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈软,颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音,呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

李公明男 62岁疼痛科 +10床2005-11-2 12：30时患者，李公明，男， 62岁，因“反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年”于今日12：00时步行入院。

（一）病例特点：1、老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。

2、患者诉2年前无明显诱因出现右侧颜面部剧痛，呈撕裂样、电击样疼痛，持续2、3分钟，疼痛局限在右颞部、右颧部、上齿，洗脸、说话、进食可诱发。

右侧第一磨牙为扳机点，间歇期无症状。

口服卡马西平可缓解。

03年曾江西第二附属医院就诊行MRI检查示：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常，住院治疗后稍好转。

今日来我院就医以“右三叉神经痛（II、III支）、巨细胞动脉炎待排”收入院而收入住院。

发病期间无心慌、心悸、呼吸困难、无恶心、呕吐，无鼻塞、无流涕，饮食尚可，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显减轻。

3、入院体检T：36.2℃ Bp：126/82mmHg ，头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。

瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。

李公明男 62岁疼痛科 +10床4、辅助检查：MRI查：颅底未见异常，（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：（1）右三叉神经痛（II、III支）（2）巨细胞动脉炎待排2、诊断依据：（1）老年男性，慢性病程，反复右侧颜面部阵发性电击样疼痛2年。

（2）头颅对称，五官无畸形，颜面有无水肿、无丘疹，局部皮温及颜色正常。

瞳孔等大，双眼球活动正常，间、直接角膜反射正常，无畏光，流泪，无眼睑下垂，眼球活动正常，嗅觉正常，鼻腔无脓性分泌物，右侧第一磨牙为扳机点，皮肤浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。

（3）MRI查：桥脑右背侧一小段血管扩张，脑实质内未见异常。

3、鉴别诊断（1）偏头痛偏侧头痛，多有视觉先兆症状，疼痛呈搏动性痛，持续时间较长，伴有自主神经症状。

外科完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛2天。

现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

无发热、腹泻、便血、黑便等症状。

未就诊或治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史。

否认过敏史。

有吸烟史20年，无酗酒史。

个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。

饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。

睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。

家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。

生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

肝功能、肾功能及电解质正常。

影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。

诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。

治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。

安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。

观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。

给予手术治疗，术后恢复良好，出院。

出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。

2.避免剧烈运动，适当休息。

3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。

4.保持心情舒畅，避免情绪波动。

5.避免吸烟，限制饮酒。

6.注意个人卫生，避免感染。

以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。