疼痛科门诊病历查体

颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

走路乏3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、病史：患者饮食睡眠可，二便调。

力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

脉象：脉弦。

舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正右侧压颈试验（Spurling常，病理征阴性。

椎间盘突出。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。

主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语8病史：患者言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

脉象：脉弦细。

舌象：舌淡、苔薄白活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛查体：腰椎活动受限左踇趾背伸肌力减弱4双字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左直腿抬高试验阳性，病理征阴性。

椎间盘突出。

提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏病史：患者1力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

字查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4试验阳性。

提示：辅助检查：骨盘X 光右股骨头坏死骨蚀骨痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：股骨头无菌性坏死西医诊断：股骨头缺血性坏死/处理：（处方引用）膝关节疾病7天。

主诉：左膝关节疼痛、肿胀月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下7病史：患者痹痛。

急诊外科门诊病历范文份文章1：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁主诉：右下腹痛1天，伴恶心、呕吐现病史：患者于1天前出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，无腹泻。

病情未能缓解，于当日晚间来我院急诊就诊。

查体：体温37.2℃，腹部局部有轻压痛，肠鸣音正常。

实验室检查：白细胞计数13.1×10^9/L。

处理过程及诊断：考虑急性阑尾炎确诊，于当晚安排行腹部CT检查，提示右侧阑尾周围炎症，建议立即手术治疗。

患者同意，术前血常规、血生化及心电图等相关检查均未发现异常。

随后行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好，未出现明显并发症。

出院指导及诊断：门诊随访2周，未出现明显不适症状。

诊断：急性阑尾炎，术后恢复良好。

文章2：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：李四性别：女年龄：28岁主诉：胃部疼痛、恶心呕吐1天现病史：患者于昨日出现上腹疼痛不适，伴恶心、呕吐，病情逐渐加重，今日来我院急诊就诊。

查体：血压110/70mmHg，体温37.3℃，腹部上腹部明显压痛，肝肋下有叩痛。

实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，血清淀粉酶接近正常值上限。

处理过程及诊断：考虑胃肠功能紊乱、胃肠炎、胆囊炎等诊断，安排行腹部超声检查。

超声提示：胆囊大小正常，壁厚度正常，胆汁平稳排出，未见明显异常。

结合临床症状及检查结果，采用对症治疗，给予具有抑制消化液分泌及缓解肠胃痉挛作用的治疗，病情逐渐改善。

出院指导及诊断：门诊随访1周，病情已明显缓解。

诊断：胃肠功能紊乱、胃肠炎。

建议继续规律饮食，合理调节工作饮食和健康作息。

文章3：急诊外科门诊病历范文患者基本信息：姓名：王五性别：男年龄：48岁主诉：右侧肋下胸痛1周现病史：患者于1周前出现右侧肋下疼痛，逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰，近日病情加重，今日来我院急诊就诊。

查体：血压120/80mmHg，体温37.5℃，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音明显减弱，心率95次/分。

医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

家族史：无特殊。

体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。

查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。

辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。

2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。

初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。

具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。

头痛门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都上演着各种各样的“健康故事”，而头痛这个看似普通却又常常让人备受折磨的症状，背后可能隐藏着许多不为人知的“小秘密”。

就拿前段时间我遇到的一位患者来说吧。

那是一个阳光明媚的上午，可走进诊室的这位大姐却一脸愁容，眉头紧锁，仿佛头顶上笼罩着一片乌云。

她刚坐下，就迫不及待地开始诉苦：“医生啊，我这头痛的毛病可把我折磨惨了！”我连忙安抚她的情绪，让她慢慢说。

大姐说这头痛已经有好几个月了，一开始她没当回事儿，以为就是没休息好。

“我想着多睡会儿觉就能好，可谁知道这头痛越来越厉害！”大姐一边说着，一边用手揉着太阳穴。

我开始详细询问她头痛的情况。

大姐说头痛起来就像是有一把小锤子在脑袋里不停地敲，“咚咚咚”的，整个脑袋都要炸开了。

而且这疼痛还不是一直持续的，有时候疼一会儿能好点儿，可没一会儿又疼起来了，反反复复，简直要了命。

“医生，我这疼起来啥都干不了，家里的活儿也没法干，孩子也照顾不好。

”大姐说着说着，声音都有些哽咽了。

我接着问她头痛发作有没有什么规律。

大姐想了想说：“好像每次累着了或者心情不好的时候就容易犯，尤其是最近家里事儿多，孩子升学压力大，我跟着操心，这头痛就更严重了。

”我又问她头痛的时候还有没有其他的症状。

大姐说：“有时候会觉得头晕，看东西也有点模糊，还会觉得恶心，想吐又吐不出来，可难受了。

”我让大姐详细描述一下头痛的部位。

她指了指额头和后脑勺，说：“就这一块儿，感觉整个脑袋都疼。

”了解完这些情况，我开始给大姐进行身体检查。

先量了血压，正常。

又检查了眼睛、耳朵，也没发现什么异常。

接下来，我让大姐做了个头颅 CT 检查。

等待检查结果的过程中，大姐显得特别紧张，不停地问我：“医生，我这不会有啥大毛病吧？”我安慰她别太担心，等结果出来才能确定。

终于，检查结果出来了，一切正常。

大姐松了一口气，可又疑惑地问：“那为啥我还这么头痛啊？”我告诉大姐，她这种情况很可能是神经性头痛，跟她长期的精神紧张、劳累和压力大有关系。

骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。

无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。

症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。

体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。

另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。

初步诊断：膝关节炎。

治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。

同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。

预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。

基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。

建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。

人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。

腰痛门诊病历范文30份病历1。

姓名：李某。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：办公室职员。

主诉：腰部疼痛1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。

疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。

自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。

既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。

体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。

辅助检查：暂未行。

初步诊断：腰肌劳损。

处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。

2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。

3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。

4. 一周后复诊。

病历2。

姓名：王某。

性别：女。

年龄：42岁。

职业：家庭主妇。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。

现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。

休息后可稍缓解。

既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。

辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。

初步诊断：腰椎间盘突出症复发。

处理意见：1. 绝对卧床休息3周。

2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。

3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。

4. 腰部牵引，每日1次。

5. 定期复查腰椎CT。

病历3。

姓名：张某。

性别：男。

年龄：50岁。

职业：建筑工人。

主诉：急性腰痛3天。

现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。

入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。

现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。

无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。

病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。

今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。

患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。

自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

2013年3月11日13：00患者XXX，女性，75岁。

因“腰骶部疼痛不适两月”于2013年3月11日13时门诊以“腰痛”收住入院。

患者于两月前因劳累出现腰骶部疼痛不适，弯腰活动受限，前往市中医院就诊，对症给以药物（具体药物剂量不祥）治疗，症状略缓解，今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰痛”收住入院。

入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

患者自本次发病以来精神欠佳，睡眠尚可，食纳差，二便正常，体重未见明显减轻。

体格检查T 36.8℃P 78次/分R 22次/分BP 140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正、无畸形，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无翳斑，眼球运动自如，无突出及震颤、双侧瞳孔等大等圆、对光反应及调节反应正常。

双侧外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻翼无煽动、无流脓。

口唇无发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，伸舌无偏斜及震颤，咽喉无充血，双侧扁桃体不大。

颈软、无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率78次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器未查。

腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3-L4，L4-L5椎旁压痛（+），叩击痛（-），椎旁肌肉紧张，右直腿抬高试验（+），四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。

双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌质暗，脉涩。

辅助检查：腰椎X（112367）：1.腰椎骨质增生2.L1椎体形态异常中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者XXX，女，75岁，“腰骶部疼痛不适两月”入院，入院症见：腰骶部疼痛，痛处拒按，弯腰活动受限，夜间疼痛尤甚，翻身时疼痛加重，无肢体麻木乏力，活动不利，舌苔暗，脉涩。

颈椎病主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年查体：颈部活动受限活动度可颈项肌紧张，左右双侧压痛臂丛神经牵拉试验阳性左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性平面以下感觉减弱胸椎管狭窄症主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛、叩击痛，痉挛步态、行走缓慢双下肢肌张力增高、肌力减弱膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射减弱消失胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年体征：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性左右双4字试验阳性阴性左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏左右双下肢肌力正常减弱踇趾背伸肌力减弱左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性股骨头缺血性坏死主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。

注射性臀大肌挛缩症主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年查体：外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性坐位时，双膝分开，不能靠拢下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性屈伸髋关节时，髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形浮髌征阳性阴性麦氏试验阳性阴性研磨试验阳性阴性髌骨摩擦试验阳性阴性膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性侧方应力试验阳性阴性抽屉试验阳性阴性踝关节疾病主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月查体：跟痛症主诉：左右足跟疼痛天月年查体：踇外翻主诉：左右踇趾疼痛天月年查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。