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医疗质量管理与持续改进记录表科室：年度： 2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：主任成员；护士长、副主任医师质控员：主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度： 2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内科住院住处年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：徐国莉主任成员；马骏副主任质控员：徐国莉主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：徐国莉主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
马骏副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
医疗质量治理与中断改良记载表科室：内一科年度： 2017年医疗质量中断改良记载表填写请求1.科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组,并设有专职质控员.2.本医疗质量中断改良记载表由科主任负责,质控员负责填写.3.每年度科室要制订医疗质量中断改良筹划及医疗质量掌握指标.4.科室依据病院的医疗质量掌握重点内容制订每月医疗质量掌握重点内容.5.日常科室医疗质量中断改良记载表请求每月至少检讨一次,并做好记载,依据消失问题制订整改措施,并对整改措施进行后果评价,由科主任核阅后签字负责.6.每月底对科室质量掌握情形进行卖力总结,填写每月医疗质量掌握总结,科主任签字后交医务科审查.7.每岁尾对本年度科室医疗质量掌握情形进行总结.科室医疗质量治理小构成员及职责分工科室医疗质量治理小构成员：组长：陈文添主任成员;陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量治理小组职责：科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理,制订科室医疗质量治理措施和考察方法,督促医务人员履行各项规章轨制和诊疗规范,对科室的医疗质量进行检讨和考察.科室主任是科室质量治理的第一义务人.具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责,兼病历质控.陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检讨和考察.2017年度科室质量掌握筹划一.须要改良的内容（一）医疗轨制.医疗技巧1.重点抓好医疗焦点轨制的落实：首诊负责轨制.三级医师查房轨制.疑难危宿疾例评论辩论轨制.会诊轨制.危重患者挽救轨制.分级护理轨制.逝世亡病例评论辩论轨制.交代班轨制.病历书写规范.查对轨制.抗菌药物分级治理轨制.知情赞成谈话轨制等.2．增强医疗质量症结环节的治理.3．增强全员质量和安然教导,稳固建立质量和安然意识,进步全员质量治理与改良的意识和介入才能,严厉履行医疗技巧操纵规范和通例.4．增强全员培训,医务人员“基本理论.根本常识.根本技巧”必须人人达标.（二）病历书写1.《病历书写规范》的再进修和再体会,《住院病历质量检讨评分表》讲授和进修;2.病历书写中的实时性和完全性,笔迹的清晰性;3.体检的周全性和精确性;4.上级大夫查房的实时性和记载内容的规范性;5.日常病程记载的实时性和完全性（包含上级大夫的医疗指导,疑难危宿疾人的评论辩论记载,危重挽救病人的挽救记载,重要化验.特别检讨和病理成果的记载和剖析,会诊记载.逝世亡记载和逝世亡评论辩论记载等）;6.治疗知情赞成记载的规范性（包含住院病人72小时内知情赞成谈话记载,特别检讨.治疗的知情赞成谈话记载,医保患者自费＜特别＞药品和器械知情赞成谈话记载等）;7.治疗的合理性（特别是抗精力病药及抗生素的运用.更改.停用有无记载和药物的不良反响有无陈述和记载,处方〈包含精力.麻醉处方〉的及格率等）;8.归档病历是否实时上交,项目是否完全;二.改良措施1．严厉遵照医疗卫生治理的司法.律例.规章.诊疗操纵规范和通例,增强对科室的质量治理.检讨.评价.监视.2．科室实行全程质量治理,看重基本质量,增强环节质量,包管终末质量.建立全员质量和安然意识,增强医疗质量的症结环节治理和监视.症结环节包含疑难危重挽救病人的治理,轻微药物不良反响的治理,病历书写中的实时性和完全性的治理,治疗知情赞成记载的规范性的治理,病院沾染的治理,治疗的合理性等‘3．卖力履行医疗质量和医疗安然的焦点轨制,建立病历环节质量的监控.评价.反馈,每本病历均由住院医师.主治医师.科主任三级进行质控,每周科室医疗质量治理小组进行质量检讨一次,每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情形进行一次周全的剖析.评估,半年总结一次,检讨处理情形实时进行传递.4．每月组织进行“三基”培训,每季度组织技巧操纵考察.5．增强《病历书写规范》和《医疗变乱处理方法》的进修和体会,严厉按划定实时.精确.完全书写医疗文书.科主任为科室医疗质量第一义务人,并肯定住院医师.副主任医师.科主任负责对科室病历归档进步行三级质量检讨,查出缺点实时反馈及改正.6．进步科室营业进修的质量,包管营业进修的数目.每月进行营业进修一次,疑难病例评论辩论两次.每月医疗质量掌握重点一月：医务人员职责落实二月：交代班轨制的落实三月：逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论四月：病历书写蒲月：会诊轨制的落实六月：三级查房轨制落实七月：抗菌药物的合理运用八月：用药安然九月：输血质量十月：医疗胶葛.医疗错误.医疗变乱预防十一月：危宿疾人挽救轨制履行情形十二月：医嘱轨制科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2017.1.10 检讨人员陈文添陈文威重要检讨内容医务人员职责落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）各级医务人员能卖力实行各自的岗亭职责,做得不敷的主如果进修新营业.新常识的自动性不敷,科研才能不强.义务人：主任.各级大夫改良措施 1.进步熟习2.增强进修3.采纳勉励.搀扶的措施,如奖金的竖直,落实科研经费等.后果评价有所改良质控员签字陈文威 2013年1月22日科主任签字陈文添 2013年1月22日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2017.2.09检讨人员陈文添陈文威重要检讨内容交代班轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.大夫对危宿疾人有时未做到床边交代班.2.大夫有时交代班不敷具体.3.大夫交代班记载不敷具体.义务人：陈文添陈文威改良措施 1.增强进修,进步熟习.2.增强工作义务心.3.增强营业培训,进步营业水温和剖析问题.解决问题的才能.后果评价有所改良质控员签字陈文威2017年2月09日科主任签字陈文添 2017年2月09日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2017.3.15 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容逝世亡病例评论辩论和疑难病例评论辩论医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.介入人员不太齐备.2.剖析问题太简略.3.记载不敷完全.义务人：徐国莉.马骏改良措施 1.增强进修,进步熟习.2.增强工作义务心.3.增强营业培训,进步营业水温和剖析问题.解决问题的才能.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年 3 月31日科主任签字徐国莉 2013年3月31日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.4.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容病历书写医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.病历不实时完成义务人：马骏2.首页漏项目义务人：马骏.徐国莉3.医嘱用商品名义务人：马骏.徐国莉4.表格病历有空项义务人：徐国莉5.病历书写简略欠剖析义务人：马骏.徐国莉6.上级大夫查房记载过简无中医特点以及中医内容,缺乏须要的方药剖析义务人：马骏7.帮助检讨不完美义务人：马骏改良措施 1.《病历书写规范》的再进修和再体会,《住院病历质量检讨评分表》讲授和进修2.强调增强工作义务心3.增强病历质控,查出问题与奖金挂钩.后果评价病历书写质量有所改良质控员签字徐国莉 2013年 4 月30 日科主任签字徐国莉 2013年4月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.5.31检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容会诊轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.因会诊费扣到大夫本身,影响了大夫请会诊的积极性.2.家人的不合营,影响了会诊轨制的落实.3.会诊的意识不强.4.会诊单的书写质量有待增强,目标性不强.义务人：徐国莉.马骏改良措施 1.向医务科提议撤消会诊扣费的划定.2.增强进修,进步会诊的意识和会诊单的书写程度.3.做好家眷的沟通.说明工作.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年 5 月31日科主任签字徐国莉 2013年5月31 日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.6.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容三级查房轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.主任没有按时查房义务人：徐国莉2.主任查房没有具体剖析义务人：徐国莉3.主任查房记载过简义务人：马骏4.主任查房记载无中医特点义务人：马骏改良措施主任作批驳与自我批驳,增强工作义务心,要进步熟习,经由过程查房一方面可以“传.帮.带”,也可以实时发明质量问题.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年6 月30 日科主任签字徐国莉 2013年6 月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.7.31检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容抗菌药物的合理运用医疗质量消失问题（包含患者姓1.运用抗菌药物的目标性不强.2.用抗菌药物前留取标本送检细菌造就的意识不强.名.住院号.消失问题.相干义务人等）3.有局部运用抗菌药物的现象,如褥疮的局部用药.改良措施 1.增强相干司法律例的进修,进步熟习.2.增强相干常识的进修.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年7 月31日科主任签字徐国莉 2013年7月31 日.科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.8.31 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容用药安然医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.老年患者药物运用消失浓渡过大2.老年患者用药品种过多3.老年人服药物时光不精确义务人：列位大夫.主任改良措施 1.老年患者药物运用要减量2.遵守老年人用药五种药物原则3.老年人用药择时原则后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年8 月31日科主任签字徐国莉 2013年8月31日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.9.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内输血质量容医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.输血医嘱不规范.2.输血申请单填写不完全.3.输血记载有时漏写.4.输血反馈单漏;义务人：主任.大夫改良措施 1.增强相干常识的进修.2.增强工作义务心.3.增强监视检讨.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年9月30日科主任签字徐国莉 2013年9月30 日科室日常医疗质量治理与中断改良记载检讨日期2013.10.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容医疗胶葛.医疗错误.医疗变乱预防医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.科室医疗安然上报表有时没有实时上报.2.各类记载不敷实时,具体.3.大夫与家眷的沟通不敷.义务人：主任.大夫改良措施 1.增强工作义务心.2.实时上报医疗安然上报表.3.看重和实时处理患者投诉.4.增强安然检讨,实时发明安然隐患并将其祛除在萌芽壮态后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年10 月30日科主任签字徐国莉 2013年10 月30 日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.11.30 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容危宿疾人挽救轨制履行情形医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.相干义务人等）1.挽救记载书写不敷具体.2.危宿疾人的交代班有待增强.3.帮助科室的合营特别是心电图室有待改良. 义务人：主任.大夫改良措施 1.增强进修,进步工作义务心.2.增强督导,对挽救中消失的问题实时指出改正,须要时处罚.3.增强同相干科室的沟通,实时解决挽救中碰到的问题.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年11月30日科主任签字徐国莉 2013年11月30日科室日常医疗质量与中断改良记载检讨日期2013.12.31 检讨人员徐国莉.马骏重要检讨内容药品不良反响监测和陈述轨制的落实医疗质量消失问题（包含患者姓名.住院号.消失问题.1.科室相干组织不健全,义务不明白.2.医务人员对药品不良反响的迟钝性不高.3.医务对药品不良反响的陈述程序不熟习. 义务人：主任.大夫相干义务人等）改良措施 1.健全相干组织,指定监测人员,明白义务.2.增强相干常识的培训.3.增强督导.后果评价有所改良质控员签字徐国莉 2013年12月31日科主任签字徐国莉 2013年12月31日医务科.质控科医疗质量检讨反馈一.消失病历迟归现象.二.消失主任查房记载过于简略现象三.消失主任查房记载无中医特点现象四.用抗菌素送标本查药敏率低科室依据病院医疗质量检讨情形制订整改措施一.增强教导.进步熟习二.增强营业培训,进步营业才能三.增强监视检讨,实时发明问题,实时处理四.明白义务,增强义务穷究.科主任签字：徐国莉2013年12 月31日。
内科医疗质量及持续改进检查记录检查记录日期：2021年10月15日检查人员：XXX部门：内科医疗质量管理团队质量管理目标- 提供高质量的内科医疗服务- 持续改进我们的医疗质量检查项目1. 医疗流程与规范- 检查医疗流程和规范是否明确，并能够有效执行- 确保医疗操作符合相关规定和标准2. 医疗设备和器械- 检查医疗设备和器械的运行状况和维护情况- 确保设备和器械的使用符合安全和卫生标准3. 医疗团队- 检查医疗团队的人员配置和职责分工- 确保医疗团队的人员素质和专业水平4. 医疗记录和数据管理- 检查医疗记录和数据管理的规范性和完整性- 确保数据的准确性和可靠性5. 客户满意度调查- 对患者进行满意度调查，了解他们对医疗服务的评价和建议- 将调查结果作为改进医疗质量的参考依据检查结果与改进计划根据本次检查，我们得出以下结果和改进计划：1. 医疗流程与规范- 结果：医疗流程和规范明确，但在执行过程中存在一些问题，需要加强培训和监督。
- 改进计划：制定更详细的操作规范，提供培训和指导，加强监督和反馈机制。
2. 医疗设备和器械- 结果：医疗设备和器械运行良好，但维护不够及时，存在一些使用不当的情况。
- 改进计划：建立设备维护和保养计划，加强设备使用培训，提高员工的注意力和操作技能。
3. 医疗团队- 结果：医疗团队的人员配置合理，但需要进一步加强团队合作和沟通。
- 改进计划：组织团队建设活动，加强协作意识和团队沟通，提高工作效率。
4. 医疗记录和数据管理- 结果：医疗记录和数据管理规范，但存在一些记录不完整和数据输入错误的情况。
- 改进计划：加强培训，提高员工对记录和数据的重视，建立质量检查制度，及时发现和纠正错误。
5. 客户满意度调查- 结果：客户满意度整体较高，但仍存在一些问题和改进空间。
- 改进计划：分析调查结果，针对问题进行改进，建立客户反馈机制，及时解决客户的问题和需求。
结论通过本次检查，我们确认了内科医疗质量的现状，并制定了相应的改进计划。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录文本(总15页)
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2014年度科室质量控制计划
一．严把病历质量关，使我科病历书写质量进一步提高，争取每份病历质量为甲级
二．逐步完善我科质量检测指标，积累数据，分析原因，制定整改方案。
三．严格执行无菌操作技术，尽量减少或避免呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血行性感染及导尿管相关的泌尿系感染的发生。
四．合理应用抗生素，减少多重耐药菌的发生。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2014年1月重症医学科各类导管滑脱与再插率
注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。
2014年2月重症医学科各类导管滑脱与再插率
注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。
2014年1月重症医学科监测指标日例数
注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。
2014年2月重症医学科监测指标日例数
注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。
2014年3月重症医学科监测指标日例数
注：若患者导管滑脱后无需再插，请注明。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2014医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
内一科医疗质量与安全管理小组及职责科室医疗质量管理小组成员：?组长：吴彦忠负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核?副组长：孙美芝护理质量全面监督管理及考核?副组长：梁先领医疗质量与安全全面监督管理??质控员：王建东院感监控、病历质控?质控员：孙美芝院感监控、护理质控?质控员：李慧云院感监控具体职责分工：?医生责任分工：? 1. 病历质量管理：梁先领王建东? 2. 医院感染管理：王建东? 3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东? 4. 危急值管理：赵单? 5. 临床路径管理实施管理：赵单? 6. 临床输血管理：刘方?7．医疗安全（不良事件）管理：刘方?8. 住院患者超过30天管理：武梅?9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、死亡病例讨论：陈洪芹?10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠科主任签字：吴彦忠2014.1.1内一科质量与安全管理小组一.科室质量与安全管理小组工作职责1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室护理质量管理小组科室质量与安全管理小组组长：吴彦忠副组长：孙美芝组长：孙美芝组员：李慧云药物管理小组输血管理小组院感质量控制小组组长：孙美芝组员：梁先领组长：孙美芝组员刘方组长：吴彦忠组员：王建东继续教育科研管理小组组长：吴彦忠组员：孙美芝临床路径管理小组组长：吴彦忠组员：赵单病历质量管理小组组长：梁先领组员王建东质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。
医疗质量管理与持续改进记录表科室：神经内科年度：2014医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
内一科医疗质量与安全管理小组及职责科室医疗质量 管理小组成员:•组长：吴彥忠 负责科室医疗质量与安全全而监督管理 及考核•副组长：孙美芝护理质量全而监督管理及考核•副组长：梁先领 医疗质量与安全全而监督管理院感监控、病历质控 院感监控、护理质控 院感监控具体职责分工：•医生责任分工：• 1.病历质量管理：梁先领王建东• 2.医院感染管理：王建东• 3.合理用药（及抗生素）管理：王建东• 4.危急值管理：赵单• 5.临床路径管理实施管理：赵单• 6.临床输血管理：刘方• 7.医疗安全（不良事件）管理：刘方• 8.住院患者超过30天管理：武 梅• 9.抢救记录监督管理、危重病例讨论、 死亡病例讨论：陈洪芹• 10.继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠 科主任签字：吴彦忠2014.1.1东芝云建美慧 王孙奘 艮気艮 控控控质质质内一科质量与安全管理小组一•科室质量与安全管理小组工作职贵1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4.根据《医院综合Ll标管理考核方案》下达的质量管理Ll标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
8•科室质量与安全管理小组活动悄况每月上报相关职能部门。
二•科室质量与安全管理小组活动内容及要求1•活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
2.活动的形式：釆取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。
1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、“单病种管理、合理用药（检查）管理、三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全Ll标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。
2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全Ll 标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。
3.活动记录及上报要求科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项Ll质量与安全的持续改进。
科室质量与安全管理小组活动要求一•活动时间：每月月底前活动一次。
二•活动频次：每月山科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会。
三•活动内容1•诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。
2.定期进行病情评估制度检査、分析、整改。
3.定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。
4.定期对病历质量进行检查、评价、整改。
5.定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。
6.定期检査各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。
7.定期开展介入手术质量评价、分析、整改。
8 •抗菌药物管理。
9•每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。
内一科2014.1.科室质量管理目标2024年度科室质量控制计划在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标：一、科室管理：2.健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。
2.持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。
3.每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律法规，不断规范医疗行为。
4.确保医疗服务的安全性有效性，认真落实临床13项核心制度, 规范三级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。
5.建立医疗风险预警机制，完善技术损害处置预案、对危重病例及死亡病例要及时开展病例讨论。
6.探索单病种临床路径应用。
7.坚持以病人为中心，加强医患沟通和随访，持续改进医疗服务质量。
二、医疗质量标准1.甲级病例达到95%；2.入院诊断与出院诊断符合率296%；3.单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下；5.住院病人转诊率≤3%;6.平均住院天数≤13;7.院内感染率W7%；8.传染病漏报率及院内感染漏报率0；9.力争无医疗差错，事故和投诉。
内一科2014.1.1每月质控重点一月份：病例质量检查二月份：三级查房制度落实情况；三月份：死亡病例和疑难病例讨论；四月份：交接班制度的落实；五月份：查对制度的落实；六月份：会诊制度落实情况；七月份：知情谈话制度落实情况；八月份：抗生素合理使用；九月份：分级护理制度的落实情况检查；十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况; 十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理；十二月份：合理用药检查。
一月份医疗质量管理与持续改进检查记录二月份医疗质量管理与持续改进检查记录三月份医疗质量管理与持续改进检查记录四月份医疗质量管理与持续改进检查记录五月份医疗质量管理与持续改进检查记录六月份医疗质量管理与持续改进检查记录七月份医疗质量管理与持续改进检查记录八月份医疗质量管理与持续改进检查记录九月份医疗质量管理与持续改进检查记录十月份医疗质量管理与持续改进检查记录十一月份医疗质量管理与持续改进检查记录十二月份医疗质量管理与持续改进检查记录病房整洁卫生;4•规范皮下注射消毒方法，改用75%酒精消毒;5•备用100«升小瓶75%酒精，方便了消毒使用。
内一科2014年医疗质量管理与持续改进工作总结医疗质量管理是科室管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本Ll 的。
2014 年科室医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和 持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和消除医疗安全隐患 及有效的杜绝了医疗事故。
具体总结如下:一、 组织构建，监督及保障科室医疗质量科室成立了成立了质量安全管理小组，并制定了相应的职责，定期组织科室 全体医护人员学习相关制度，并进行有针对性的考核。
质量安全管理小组每月定 期对科室医疗护理质量安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，运用PTCA 进行医疗质量管理和持续改进。
建立科务会制度，检查和制定工作方案和组织落 实。
二、 强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多 种形式,全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
1. 组织卫生法律法规、规章制度学习及医德医风等相关的培训，使医务人员 了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意 识，增强了依法执业的自觉性。
2. 开展多种形式的培训活动。
组织培训了病例书写培训、“三基”“三严”培 训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、临床路径 培训，医疗纠纷防范培训、消防安全培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗 安全意识和医德医风明显提高。
3. 组织理论考试和技术考核。
科室以学习本学科前沿知识。
提高医护人员规 范常规诊疗行为、定期进行医疗及护理技能考核；切实加强医院医护人员基础知 识、基本理质控员签字王建东 孙美芝 2014 年 12 月 20科主任签字吴彦忠 室质量 2014 年12月20日论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。
三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量科室医疗质量管理小组围绕临床核心制度和患者十大安全口标，每月确定一项重点进行针对性检查，定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、临床路径和单病种、抗生素的使用和院感等定期讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。
1∙危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病历记录。
2.医疗不良事件管理：本年度2月份发生一例泌尿系感染。
7月份发生1 例泌尿系感染，1例跌倒事件。
9月份发生尿管脱落1例、皮肤过敏1例、沟通不到位1例、10月份发生病室过度对流通风致上感1例、坠床事件1例；1至10月份内共发生8例医疗不良事件。
•整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每白张床位应至少$15例的比例，并比上年度同期上报例数增加。
说明医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。
3.抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，临床使用率控制在医院规定指标内，无滥用现象，个别病历有越级使用。
4•病历质量：按2014年荷泽市卫计委病历书写标准，进一步加强了医疗文书和规范化书写，处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。
加强对运行病历和归档病历质控，严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。
