美国心脏病学会(ACC)2020年应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识要点

2型糖尿病治疗新药——利拉鲁肽苏培【摘要】利拉鲁肽(Liraglutide)是新一代的人胰高血糖素样肽-1(GLP-1)高度同源长效类似物,具有葡萄糖浓度依赖性的降糖效应及β细胞保护作用,每日只需皮下注射1次,就可持续发挥作用而起到良好的降糖效果,单独使用很少引起低血糖,同时还具备多种降糖外效应:如减轻患者体重量,调节血压、血脂等心血管危险因素.上述效应不仅提高利拉鲁肽在糖尿病治疗中控制血糖的作用,同时还有降糖药物不具备的优势,这将大大促进2型糖尿病(T2DM)治疗水平的提高.GLP类似物作为新型的T2DM治疗药物,也有着弊端和不足.对于1型糖尿病患者、儿童、孕妇及哺乳期妇女不宜使用.利拉鲁肽在临床研究中还报道了可能与免疫原性有关的不良事件,包括荨麻疹、血管水肿以及注射部位皮疹、红斑的发生.有些人还会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应.尽管如此,利拉鲁肽还是性价比较高、能为广大患者接受的2型糖尿病治疗药物.【期刊名称】《天津药学》【年(卷),期】2012(024)003【总页数】4页(P53-56)【关键词】利拉鲁肽;GLP-1类似物;2型糖尿病【作者】苏培【作者单位】天津市第三医院,天津300250【正文语种】中文【中图分类】R977.1+.52型糖尿病(T2DM)是一种慢性、进展性疾病。

随着病程进展，β细胞功能逐渐衰竭，血糖水平不断提高，心血管危险因素日益增多，同时多种药物联合治疗还可能进一步增加低血糖和体重增加风险。

然而，现有的治疗手段大多是针对性地降低血糖水平，而对β细胞功能、低血糖、体重和心血管危险因素等没有明显的改善作用。

此时，新的肠促胰素类药物引起了各国学者的广泛关注。

基础研究和随机对照临床试验表明，每日1次长效人GLP-1类似物利拉鲁肽可以有效改善糖尿病患者β细胞功能和血糖控制，同时显著减少低血糖风险、患者体重和收缩压等心血管危险因素，从而为糖尿病患者提供了一种新的选择。

本文就利拉鲁肽的临床疗效和不良反应进行介绍。

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。

中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。

全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。

本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。

名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。

诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。

药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。

我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。

ACCORD研究结果公布北京时间2010年3月14日20：00，迄今第一个比较他汀-非诺贝特联合应用与他汀单独应用对于T2D患者大血管和微血管病变终点益处的临床研究ACCORD试验（控制糖尿病患者心血管风险行动）的研究结果在美国心脏病年会上正式揭晓。

来自美国哥伦比亚大学的Henry C. Ginsberg博士公布了人们总盼已久的结果。

结果显示，在应用他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标的2型糖尿病患者中，对于甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）接近正常的患者，虽然非诺贝特与他汀联用并不能带来额外的心血管获益。

但对于合并血脂异常（TG≥204 mg/dl同时HDL‐C≤34 mg/dl）的2型糖尿病患者，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗可以减少复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）达31％，绝对风险降低4.95％。

ACC 2010年会是心血管领域的顶级会议，旨在汇聚各国的心血管医生和专家，共同推动心血管领域的发展。

ACCORD血脂研究结果1.高TG和低HDL-C的患者心血管风险增加，应该引起高度重视•在ACCORD试验血脂研究中，甘油三酯（TG）≥204 mg/dl同时高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤34 mg/dl的患者心血管风险增加70%（绝对风险为17.3% vs. 10.1%）；•血脂异常亚组患者发生心血管事件的绝对风险与既往有心血管病史者（18.1%）相近；•尽管患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制良好，治疗后的LDL-C均值为80 mg/dl，但是发生心血管事件的风险增加。

2.对于接受他汀治疗的高TG和低HDL-C患者，非诺贝特减少心血管事件•对于合并血脂异常（TG ≥204 mg/dl同时HDL‐C≤34 mg/dl）的T2DM患者，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗可以减少复合终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）达31%，绝对风险降低4.95%；•需要对20例患者治疗5年以减少1个事件发生（需治疗例数[NNT]=20）；•该研究结果与以往非诺贝特重要临床试验（HHS、BIP和FIELD试验）的结果相一致。

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。

中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。

全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。

本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。

名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。

诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。

药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。

我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》主要内容(全文)第一章中国糖尿病流行病学要点提示：1 •我国糖尿病患病率仍在上升,2015至2017年达到11.2%,各民族有较大差异,各地区之间也存在差异。

2. 糖尿病的知晓率(36.5% )、治疗率(32.2% )和控制率(49.2% )有所改善，但仍处于低水平。

3. 糖尿病人群中T2DM占90%以上。

―、糖尿病的流行病学二、我国糖尿病流行特点三、我国糖尿病流行的影响因素第二章糖尿病的诊断与分型要点提示：1. 空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

（A ）2. 在有严格质量控制的实验室,采用标准化检测方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。

（B）3. 按病因将糖尿病分为T1DM. T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。

（A）—、糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖而不是毛细血管血糖测定结果诊断糖尿病。

若无特殊提示,本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。

糖代谢状态分类标准和糖尿病诊断标准见表2, 3。

表2糖代谢状态分类（世界卫生组织1999年肓争脉血浆葡萄糖（mmol/L ）正常血糖空腹血糖＜6.1 //糖负荷后2h血糖＜7.8空腹血糖受损空腹M>6.1 z <7.0//糖负荷后2h血糖v7.8糖耐量减低空腹血糖<7.0 〃糖负荷后2h血糖n7.8 z <11.1糖尿病空腹血糖》7.0 //糖负荷后2h血糖X 1.1表3糖尿病的诊断标准典型糖尿病症状加上随机血糖>11.1mmol/L或加上空腹血糖n7.0mmol/L 或加上OGTT 2h 血糖>11.1 mmol/L 或加上HbAlcn 6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认二、糖尿病的分型采用WHO （1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1 DM ）、2型糖尿病（T2DM ）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。

ACE抑制剂和ARBB可降低2型糖尿病发生的风险
佚名
【期刊名称】《基础医学与临床》
【年(卷),期】2005(25)11
【摘要】美国康涅狄格大学的Craig I．Coleman博士在9月的《糖尿病护理》（Diabetes Care，2005；28：2261-2266）杂志上报告．使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体阻断剂（ARBs）可降低发生2型糖尿病的风险。

已知这两类药物可减缓糖尿病患者肾病的进展。

然而，对糖尿病的预防效应是一个新发现，可能会影响医生为高血压患者选择药物。

【总页数】1页(P1013-1013)
【关键词】2型糖尿病;ACE抑制剂;风险;血管紧张素受体阻断剂;血管紧张素转换酶;糖尿病患者;高血压患者;Care;预防效应;选择药物
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1;R972.4
【相关文献】
1.产后生活方式干预对降低有妊娠期糖尿病病史的妇女发生2型糖尿病风险的有效性 [J], 王灵芝;张涛
2.ACE抑制剂可减少糖尿病性肾病的发生 [J],
3.DPP-4抑制剂治疗的2型糖尿病患者中焦虑和抑郁发生风险的Network meta 分析 [J], 王巍巍;高乐;杨俊;柴三葆;丰雷;武珊珊;孙凤
4.ACE抑制剂:雷米普利降低糖尿病患者心、肾并发症的危险 [J],
5.Canagliflozin可降低2型糖尿病肾病患者发生肾功能衰竭及心血管疾病的风险[J], 罗红敏(编译)
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•综述•钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在心血管疾病防治中的作用胡博文杨晓敏任昌振汪沁沁梁春【摘要】新型降糖药物钠葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂具有心血管保护作用,可降低2型糖尿病患者的心源性死亡，减少因心力衰竭住院，其机制可能与SGLT-2改善心室负荷和心脏代谢、影响心肌细胞的钠氢交换、抑制心脏纤维化等有关。

【关键词】钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；2型糖尿病；心力衰竭doi：10.3969/j.issn.1673-6583.2021.03.001钠葡萄糖共转运蛋白(SGLT)有多种亚型,分布于肾脏的主要是SGLT-1和SGLT-2,可在近曲小管将原尿中的钠、葡萄糖同向重吸收回血液中，其中经SGLT-2重吸收的钠、葡萄糖占90%。

心血管疾病是糖尿病的主要并发症之一,通过控制糖尿病降低并发心血管疾病的风险一直是该领域的研究热点，但既往关于传统降糖药的研究显示即使经过严格的降糖治疗,2型糖尿病患者的心血管获益仍然有限。

1SGLT-2抑制剂防治心血管疾病的大型临床研究1.1EMPA-REG OUTCOME试验2015年公布的恩格列净对2型糖尿病患者心血管终点事件影响的试验(EMPA-REG OUTCOME)共纳入7020例2型糖尿病伴心血管高风险的患者，随机分为恩格列净组和安慰剂组，将心源性死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中作为主要心血管不良事件(MACE)，平均随访3.1年后，恩格列净组中有10.5%(490/4687)的患者发生MACE，而安慰剂组有12.1%(282/2333)的患者发生MACE。

与安慰剂组相比，恩格列净组患者心源性死亡的相对风险降低38%,因心力衰竭(心衰)住院的相对风险降低35%,全因死亡相对风险降低32%。

生存曲线分析提示恩格列净减少患者心源性死亡、心衰导致的住院，以及降低全因死亡率的益处在用药3个月内即已显现。

此外，恩格列净不仅显著降低患者因心衰恶化导致的再入院作者单位:200433上海，中国人民解放军海军军医大学(胡博文); 200003上海长征医院(杨晓敏,任昌振，汪沁沁,梁春)通信作者:梁春,E-mail：chunliang@ 率，还能显著降低因心衰发作的首次住院率，提示恩格列净不仅能防止心衰恶化，还能在一定程度上预防糖尿病患者发生心衰1。

2020年美国糖尿病诊疗标准主要内容（全文）自1989年以来，美国糖尿病学会（ADA）每年一度更新并颁布糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes）。

这一诊疗标准相当于临床实践指南，在国际上具有很大学术影响力。

2020年ADA糖尿病诊疗标准刚刚正式发表，其中值得关注的要点如下：一、降糖治疗目标值与上版指南保持一致，即多数人应将HbA1C控制在＜7％，一般健康状况好、没有低血糖病史者可降至＜6.5％，有严重低血糖事件史、预期寿命较短、合并严重大血管或微血管并发症者控制在＜8.0％。

二、降糖药物选择推荐首选二甲双胍作为2型糖尿病患者的初始治疗。

若患者能够耐受且无禁忌证，二甲双胍应一直保留在治疗方案中。

若患者体重减轻、伴有高血糖相关症状、或严重高血糖（HbA1C＞10％或血糖≥16.7mmol/L），应考虑早期启动胰岛素治疗。

确诊ASCVD、或伴有心血管病高危因素、确诊肾病或心衰的2型糖尿病患者，推荐将已被证实有心血管获益的SGLT －2抑制剂或GLP－1激动剂作为降糖治疗方案的药物之一，无论HbA1C 水平如何（……as part of the glucose－lowering regimenindependentof A1C）。

若2型糖尿病患者经口服降糖药治疗效果不佳、需要注射降糖药物增加降糖强度时，应优先选用GLP－1激动剂而非胰岛素。

三、心血管病与危险因素管理1. 血压管理：确诊心血管病或心血管病风险明显增高的糖尿病患者血压应控制在＜130/80 mmHg。

心血管低危（10年风险＜15％）患者的血压目标值为＜140/90 mmHg。

妊娠妇女血压控制目标为＜135/85 mmHg。

血压＞120/80 mmHg者应积极干预不良生活方式。

血压≥140/90 mmHg者应在生活方式干预基础上及时启动降压药物治疗。

血压≥160/100mmHg者，应予以两种降压药物联合治疗或应用单片复方制剂。

《２型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》要点随着经济高速发展、生活方式改变及人口老龄化，我国糖尿病患病率呈快速上升趋势，2007～2008年流行病学调查Ｗ显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7％。

2010年流行病学调査显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6％。

在我国糖尿病患者中，90％以上为2型糖尿病（T2DM）。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。

T2DM与ASCVD关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。

近年来，随着临床研究证据的不断积累和更新，关于降糖药物与T2DM 患者心血管结局之间的关系也日益明确。

因此，合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。

一、T2DM合并ASCVD的流行病学二、T2DM患者中ASCVD危险因素的综合管理（一）生活方式干预（二）降压治疗（三）调脂治疗（四）抗血小板治疗（五）体重管理（六）血糖管理三、T2DM合并ASCVD患者的血糖管理策略和控制目标对于T2DM合并ASCVD患者，血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。

本共识建议，T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。

基于现有的循证医学证据，本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：1. 对于大多数患者，HbA1c目标应控制在＜7.0％。

2. 对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在＜7.5％或＜8.0％。

3. 对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ－Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c 控制目标可适当放宽至＜8.5％。