心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识

2020版：中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识（完整版）摘要2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。

因此，应该对T2DM患者进行心血管风险评估，并筛查和防治心肾疾病。

本共识中推荐，对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心力衰竭（HF）或CKD患者，如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为一线降糖药物并一直保留在治疗方案中；同时，不论患者的糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者建议优先联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；T2DM合并HF患者建议优先联合SGLT2i；T2DM合并CKD患者建议优先联合SGLT2i，若不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA。

此外，在T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者中，还需全面管理好其他心血管危险因素，包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等，同时应特别注意防范低血糖。

随着人口老龄化和生活方式的改变，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%迅速攀升至2013年的10.40%[1]。

2型糖尿病（T2DM，本共识中的英文缩略语释义详见正文后附录1）易合并心肾疾病，而心肾疾病又是T2DM患者致残和致死的主要原因。

因此，T2DM合并心肾疾病患者的综合管理具有重要意义。

近年来，一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。

因此，在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。

有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订了本专家共识。

本共识的主要推荐意见详见表1。

表1本共识的主要推荐意见一、T2DM合并心肾疾病的流行病学糖尿病患者易发生心血管疾病（CVD），CVD的最主要原因是动脉粥样硬化，由其所致者称为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠状动脉疾病、缺血性卒中及外周动脉疾病[3]。

《GLP・1受体激动剂临床应用专家指导意见》姜点胰升血糖素样肽1 （ GLP-1 ）受体激动剂属于肠促胰素类药物，近年来在T2DM治疗领域得到了越来越广泛的应用。

2005年,国际上第一个GLP-1 受体激动剂成功上市，其后10余年来，随着硏发的不断深入和循证医学证据的逐渐积累,该类药物在T2DM治疗中的地位不断得到提升。

《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》也^其列入二联降糖治疗选择之一。

目前，我国已上市的GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽和艾塞那肽周制剂。

—、GLP-1受体激动剂发展史及分类肠促胰素是从肠道分泌的可刺激胰岛素分泌的物质的统称。

现已发现的人体内肠促胰素主要有葡萄糖依赖性胰岛素释放肽（GIP ）和GLP-1O GIP 在T2DM 患者中水平正常或升高，对胰岛p细胞的促胰岛素分泌作用弱，其临床应用价值有限。

目前，临床上肠促胰素类药物均基于GLP-1。

根据分子结构特点，GLP-1受体激动剂可分为两大类：第一类是基于exendin-4结构,由人工合成的艾塞那肽和利司那肽，其氨基酸序列与人GLP-1同源性较低；第二类基于天然人GLP-1结构，通过对人GLP-1分子结构局部修饰加工而成，与人GLP-1氨基酸序列同源性较高，如利拉鲁肽。

目前，国内上市的贝那鲁肽为重组人GLP-1分子，与人GLP-1氨基酸序列完全相同。

不同GLP-1受体激动剂的药代动力学和分子结构特点存在差异(附录1丄根据作用时间长短，GLP-1受体激动剂分为短效和长效制剂两大类，短效制剂包括艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽，长效制剂包括利拉鲁肽和艾塞那肽周制剂。

二、GLP-1受体激动剂的临床应用方法GLP-1受体激动剂临床应用主要推荐意见总结见表：L。

1. 适应证与使用时机：GLP-1受体激动剂适用于成人T2DM患者，该类药物在我国得到药监部门批准的适应证如下。

(1 )艾塞那肽：适用于服用二甲双肌、磺腺类、TZDs、二甲双弧和磺腺类联用、二甲双呱和TZDs联用不能有效控制血糖的T2DM患者的辅助治疗以改善血糖控制。

2023亚洲患者如何使用SG1T2抑制剂最新专家共识近期临床研究表明，SG1T-2抑制剂对2型糖尿病和非2型糖尿病患者的心血管和肾脏事件风险降低具有良好的效果。

因此，国际指南建议使用SG1T-2抑制剂来实现靶器官保护，而不仅仅只作为降糖药物。

然而，SG1T-2抑制剂在许多国家的使用率普遍不高，且在低资源环境中这一情况更为明显，这可能是由于医生对于SG1T-2抑制剂的靶器官保护作用和临床适应症认识不足，以及担忧其潜在不良反应，包括急性肾损伤、泌尿生殖系统感染等。

此外，SG1T-2抑制剂在老年人群中的安全性已被确定是SG1T-2抑制剂更广泛使用的主要障碍。

本综述旨在为临床医生提供实用指南，以帮助其管理可能受益于SG1T-2抑制剂治疗的患者，促进这些药物在高危人群中的使用率提高。

重点一览：对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化危险因素的患者，无论血糖控制如何,SG1T-2抑制剂均可降低心力衰竭住院风险，延缓肾脏疾病进展。

同样,对于伴有或不伴有糖尿病的慢性肾脏疾病患者,都应该使用SG1T-2抑制剂来实现心肾保护。

SG1T-2抑制剂可安全用于eGFR≥20m1/min/1.73m2的患者，即使eGFR降至20m1/min/1.73m2以下，也可以继续使用，直到患者开始透析或接受肾移植。

SG1T-2抑制剂引起的eGFR初始下降是药物的药理特性，与不良结局无关。

为了在治疗前尽量减少eGFR的初始降低，可采取一系列措施，如减少/停止利尿剂，防止容量减少和避免使用肾毒性药物/造影剂。

对于2型糖尿病患者，与安慰剂或其他降糖药物相比，使用SG1T-2抑制剂并不会明显增加尿路感染(UTIs)的风险，因此对UTIs的担忧不应成为开展SG1T-2抑制剂治疗的阻碍。

尽管如此，所有接受SG1T-2抑制剂治疗的患者都应接受良好的泌尿生殖卫生教育，并采取预防UTI的措施。

使用SG1T-2抑制剂与2型糖尿病患者的生殖器感染风险增加相关。

然而,在曾经得到充分治疗的既往患有生殖器感染的患者中，接受良好的卫生教育后可开始使用SG1T-2抑制剂治疗。

糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会前言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。

除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。

当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。

STENO-2研究发现，综合干预2型糖尿病（T2DM）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[1]。

因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。

近年来陆续揭晓的多项临床研究为T2DM患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高T2DM防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。

在此背景下，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对T2DM患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。

一、T2DM患者常并存的其他心血管危险因素除高血糖外，T2DM患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。

不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动以及精神紧张。

此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是T2DM致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防T2DM患者不良心血管事件的重要措施[2,3]。

肾脏也是T2DM最常累及的靶器官之一。

近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。

在T2DM患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义[4,5]。

2021《糖尿病合并心血管疾病专家共识》：精细化管理与新用药路径糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，心血管疾病是2型糖尿病患者致死致残的主要原因。

为规范糖尿病合并心血管疾病患者的诊疗，国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织心脏科和内分泌科领域的专家，总结国内外相关学科研究进展及专家经验，制定本共识。

《共识》涵盖糖尿病合并心血管疾病（主要包括动脉粥样硬化性心血管病和心力衰竭）的诊断、药物治疗及危险因素管理等相关的临床重要内容，还针对特殊人群如糖尿病肾病、高龄（＞75岁）及心血管危重症等患者给出了具体的临床建议。

7%、7%-8%、8%-9%——T2DM合并CVD患者的血糖的个体化目标有关T2DM合并CVD患者的血糖控制目标，《共识》提出以下建议：➤根据患者的年龄、病程、合并CVD的严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。

应特别注意防范低血糖。

➤年龄＜65岁、糖尿病病程＜10年、预期存活期＞15年、无严重CVD［如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中］者，推荐HbA1c控制目标＜7%。

➤糖尿病病程＞10年、预期存活期5~15年、伴严重CVD［如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）］者，推荐HbA1c控制目标7%~8%。

➤高龄（＞75岁）、糖尿病病程＞10年、预期存活期＜5年伴严重CVD者，推荐HbA1c控制目标8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接损害。

130/80mmHg——糖尿病合并CVD的血压控制目标在糖尿病合并心血管疾病的血压管理章节，《共识》建议：➤糖尿病合并CVD降压目标＜130/80 mmHg，若不能耐受可放宽到＜140/90 mmHg。

➤糖尿病合并高血压，降压药物首选ACEI或ARB。

➤若血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗。

《２型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》要点随着经济高速发展、生活方式改变及人口老龄化，我国糖尿病患病率呈快速上升趋势，2007～2008年流行病学调查Ｗ显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7％。

2010年流行病学调査显示，我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6％。

在我国糖尿病患者中，90％以上为2型糖尿病（T2DM）。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病。

T2DM与ASCVD关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。

近年来，随着临床研究证据的不断积累和更新，关于降糖药物与T2DM 患者心血管结局之间的关系也日益明确。

因此，合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要。

一、T2DM合并ASCVD的流行病学二、T2DM患者中ASCVD危险因素的综合管理（一）生活方式干预（二）降压治疗（三）调脂治疗（四）抗血小板治疗（五）体重管理（六）血糖管理三、T2DM合并ASCVD患者的血糖管理策略和控制目标对于T2DM合并ASCVD患者，血糖管理的总原则是必须兼顾降糖有效性和心血管安全性，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。

本共识建议，T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标应该遵循个体化原则，综合考虑患者的年龄、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并发症或合并症、低血糖风险等因素，充分平衡严格血糖控制的利弊得失。

基于现有的循证医学证据，本共识推荐T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标如下：1. 对于大多数患者，HbA1c目标应控制在＜7.0％。

2. 对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目标应控制在＜7.5％或＜8.0％。

3. 对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ－Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c 控制目标可适当放宽至＜8.5％。