腔镜介入手术授权管理办法

云南省第二人民医院手术、介入、腔镜、高风险诊疗项目评估及再授权管理制度为确保手术、介入、腔镜诊疗、高风险诊疗项目安全和手术质量，加强各科室与医师的手术、介入、腔镜、高风险诊疗项目的诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入、腔镜诊疗）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

介入、微创（腔镜诊疗）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈四级授权：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒉三级授权：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒊二级授权：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋一级授权：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈四级授权：具有一级、二级、三级、四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉三级授权：具有一级、二级、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核、医务部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊二级授权：具有一级、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。

⒋一级授权：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。

四、手术医师分级授权的评定：⒈各科要成立科主任为组长的科室医师授权分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师授权分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（一级、二级、三级、四级）和各级授权医师准入基本要求报医务部，经云南省第二人民医院医疗技术授权管理委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。

腔镜介入手术授权管理办法新泰市第二人民医院腔镜、介入医师资格分级授权管理制度为规范手术操作，加强医疗技术准入管理，确保医疗安全，医院拟建立腔镜、介入医师资格分级授权管理制度。

一、适用对象适用科室：开展腔镜、介入手术的临床科室。

适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。

二、管理部门（—）医疗安全管理委员会及学术委员会职责。

职责：1、负责医师腔镜、介入手术资格准入和技术准入2、负责腔镜、介入基本机能操作训练；3、负责腔镜、介入手术的技术指导；4、负责腔镜、介入手术的质量监控。

（二）医务科职责1、负责三级以上复杂腔镜、介入手术准入的批准；2、负责腔镜、介入手术准入名单的更新；3、负责颁发腔镜、介入手术准入授权；（三）麻醉科、手术室职责1、负责腔镜、介入手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。

三、授权与再授权制度（一）资格准入1、基本资格准入1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。

2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

附表1 腔镜、介入技术准入申请表申请医师签名科室职称附件2 腔镜、介入手术医师资质再授权审批表附件3腔镜、介入手术资格再授权考核表附件4腔镜目录一级手术1. 普通胃镜、结肠镜检查术、镜下活检术及刷检术2. 普通气管镜检查术、镜下活检术及刷检术。

二级手术1. 一般息肉摘除/电灼/切除术（息肉直径小于1.0cm左右）。

2. 一般消化道异物取出术。

3. 经内镜下电凝、激光、氩气及微波治疗，热活检术。

4. 无痛胃肠镜检查术。

5. 染色、放大内镜检查术。

6. 胶囊内镜检查术。

7. NBI内镜。

8. 内镜下空肠营养管置入术。

9. 食管狭窄的探条扩张及球囊扩张术。

10. 内镜下放化疗粒子置入术。

郑州市人民医院腔镜医师资格分级授权管理制度为规范手术操作，理顺专业人才培养流程，加强医疗技术准入管理，确保医疗安全，医院拟建立腔镜医师资格分级授权管理制度。

一、适用对象适用科室：开展腔镜手术的临床科室。

适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。

二、管理部门（—）医院医疗质量与医疗安全管理委员会职责。

职责：1、负责医师腔镜手术资格准入和技术准入2、负责腔镜基本机能操作训练；3、负责腔镜手术的技术指导；4、负责腔镜手术的质量监控。

（二）医务科职责1、负责三级以上复杂腔镜手术准入的批准；2、负责腔镜手术准入名单的更新；3、负责颁发腔镜手术准入证书；（三）麻醉科、手术室职责1、负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。

三、授权与再授权制度（一）资格准入1、基本资格准入1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。

2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。

2、专业技术资格要求1）接受腔镜基本操作培训，达到20学时以上；2）各类腔镜手术一助累积达到50例以上；3）专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；（二）新技术准入腔镜新技术、新项目引进与开展必须按照我院的《新技术、新项目准入管理制度》及其他相关规定，经医院医疗质量与医疗安全管理委员会讨论同意，并报医务科备案。

（三）授权与再授权1）相关医师同时达到专业技术资格要求后，填写腔镜技术准入申请表(见附表1)，并由科室医疗质量与安全管理小组讨论后科室负责人签字提交医务科；2）医务科审核后组织医院医疗质量与医疗安全管理委员会进行考核；3）考核合格后由医务科公布准入名单；4）特殊腔镜手术（如病种极少，特别复杂，涉及多学科或者医学伦理许可）准入需提交医院医疗质量与医疗安全管理委员会及医务科特批；5）每年1次根据其工作情况进行评价与再授权。

腔镜手术医师授权管理制度一、总则腔镜手术是一种先进的微创手术技术，需要经过系统性的培训和专业的技术掌握。

为了规范腔镜手术医师的授权管理，保障患者的安全和手术质量，制定本授权管理制度。

二、授权范围1. 普通腔镜手术：授权医师应具备一定的腔镜手术经验和技术水平，能够独立完成一般的腔镜手术。

2. 复杂腔镜手术：授权医师应具备丰富的腔镜手术经验和高水平的技术能力，能够独立处理复杂的腔镜手术。

三、授权条件1. 专业技能：授权医师应具备相关专业背景和丰富的腔镜手术经验，能够熟练掌握腔镜手术技术，熟悉手术操作规范。

2. 操作规范：授权医师应遵守医疗卫生法律法规和相关手术操作规范，严格执行操作流程，保证手术安全和质量。

3. 诚信守则：授权医师应具备良好的医德医风，诚实守信，尊重患者的知情权和选择权，保护患者隐私等。

四、授权程序1. 提交申请：授权医师应向医疗机构申请腔镜手术授权，提供相关证明材料，包括个人简历、腔镜手术培训证书、操作记录等。

2. 考核评定：医疗机构对申请的授权医师进行严格的考核评定，包括理论知识考试、操作技能评估等。

3. 面试审查：经过考核评定合格的授权医师需接受医疗机构的面试审查，确认其个人素质和专业水平。

4. 授权颁发：医疗机构经过审核确认符合授权条件的医师，颁发相应的腔镜手术授权证书。

五、授权管理1. 定期复核：医疗机构对已授权的腔镜手术医师进行定期复核，包括手术操作记录、手术病例讨论、技术培训等。

2. 绩效考核：医疗机构对授权医师的腔镜手术绩效进行考核评价，包括手术安全、手术效果、患者满意度等。

3. 过程监管：医疗机构对授权医师的腔镜手术操作进行全程监管和记录，确保手术过程规范、安全等。

六、责任和义务1. 医疗机构：负有对腔镜手术医师进行严格的授权审核和管理，保证授权医师的素质和水平。

2. 授权医师：负有严格遵守手术规范和操作流程，保障患者的安全和手术质量，及时报告手术风险和意外。

3. 患者：有权要求医疗机构提供授权医师的相关资质证明，了解手术医师的授权情况，保障自身权益。

实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目首先，实施这些高风险技术操作的卫生技术人员需要获得相应的职业资格证书，证明其具备相关专业知识和技能。

对于卫生技术人员的职称评聘也要参考其实际操作能力。

管理制度方面，医疗机构需要建立完善的手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的授权程序。

具体来说，医疗机构应设立专门的技术委员会，负责审批和管理这些高风险技术操作的授权。

技术委员会由医院的专家和高级技术人员组成，通过对卫生技术人员的资质和能力进行评估，决定是否授权其执行相关操作。

授权程序包括以下几个环节：1.资格审查：医院的技术委员会会对申请者的从业年限、职业资格、培训经历等进行审查，确保申请人达到一定的能力和素质要求。

2.能力评估：通过模拟和实际操作考核等方式，评估申请者的技术操作能力。

能力评估可以通过考试、实习等方式进行，确保申请者能够熟练掌握相关技术操作。

3.授权审批：技术委员会根据申请者的资格审查和能力评估结果，决定是否授权给该卫生技术人员执行相关技术操作。

授权决定应当经过多数委员会成员的同意。

1.遵守操作规范：卫生技术人员应按照规定的操作规范进行操作，确保每个步骤的准确和安全。

2.注重团队合作：这些高风险技术操作通常需要多个卫生技术人员的协同作业，要求团队成员之间密切配合，确保手术过程的顺利进行。

3.加强风险管理：卫生技术人员应具备风险意识，能够预见并应对可能出现的风险。

万一发生意外情况，应及时采取有效措施予以处理。

4.持续学习和提升：卫生技术人员应不断学习新的技术和知识，提高自身的专业水平和操作能力。

医院应组织各种培训和学习活动，帮助卫生技术人员不断提升自己。

总之，实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员需要经过严格的授权管理制度和审批程序。

只有具备相关专业知识和技能，并经过能力评估的人员，才能获得相应的授权并进行相关操作。

这将有助于保障患者的安全和医疗质量，提升医疗机构的整体实力。

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。

腔镜诊疗技术管理及资格授权制度为规范腔镜手术操作，加强对专业人才的培养、管理，确保医疗安全，特建立腔镜诊疗技术管理及资格授权制度。

一、适用对象适用科室：开展腔镜手术的临床科室。

适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。

二、管理部门（—）医院医疗质量与医疗安全管理委员会职责。

职责：1、负责医师腔镜手术资格准入和技术准入2、负责腔镜基本机能操作训练；3、负责腔镜手术的技术指导；4、负责腔镜手术的质量监控。

（二）医务科职责1、负责三级以上复杂腔镜手术准入的批准；2、负责腔镜手术准入名单的更新；3、负责颁发腔镜手术准入证书；（三）麻醉科、手术室职责1、负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。

三、腔镜诊疗技术资格准入（一）各临床科室根据本专业腔镜诊疗技术的复杂性、难度和风险，列出本科室腔镜诊疗技术目录，报医务处审核。

根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

（二）开展腔镜手术的临床科室，成立以科主任为组长的腔镜诊疗技术考评小组，具体负责本科室腔镜诊疗技术资格的考核、腔镜手术医师能力评价等工作。

根据腔镜诊疗操作技术水平考核，讨论确定各种腔镜手术操作的人选，上报医务处，经医院医疗技术审核委员会审核同意，方可获得相应腔镜诊疗技术资格，进行独立操作。

（三）被授权人必须是取得执业医师资格且在本院进行注册的在聘相关临床医师。

（四）无操作权的个人，不得从事腔镜诊疗操作。

（五）资格准入基本资格准入1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。

2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。

手术、介入、腔镜资格评估再授权管理制度一、总则目的：确保医疗安全，提高医疗服务质量，对手术、介入、腔镜操作人员进行资格评估和再授权管理。

适用范围：适用于医院内所有从事手术、介入、腔镜操作的医务人员。

基本原则：遵循“公平、公正、透明”的原则，确保评估和再授权过程的客观性和合理性。

二、资格评估1. 评估标准专业能力：评估医务人员的专业知识和技能水平。

临床经验：评估医务人员的临床操作经验和病例成功率。

职业道德：评估医务人员的职业道德和服务态度。

继续教育：评估医务人员的继续教育情况和学习进步。

2. 评估流程申请：医务人员向医院管理部门提交资格评估申请。

初审：管理部门对申请材料进行初步审核。

专业考核：组织专家对申请人进行专业能力和技能考核。

综合评审：综合考虑申请人的各项条件，进行评审。

3. 评估结果授权：对于符合标准的医务人员，授予相应的操作资格。

不予授权：对于不符合标准的医务人员，不予授权，并提出改进建议。

三、再授权管理1. 再授权条件定期评估：对已授权的医务人员进行定期评估。

继续教育：要求医务人员参加规定的继续教育课程。

质量控制：对医务人员的医疗质量进行监控和评估。

2. 再授权流程自我评估：医务人员进行自我评估，提交再授权申请。

部门审核：管理部门对申请材料进行审核。

专业考核：组织专家对申请人进行专业能力和技能考核。

综合评审：综合考虑申请人的各项条件，进行评审。

3. 再授权结果维持授权：对于符合标准的医务人员，维持其操作资格。

取消授权：对于不符合标准的医务人员，取消其操作资格，并提出改进建议。

四、监督管理监督机制：建立手术、介入、腔镜资格评估和再授权管理的监督机制。

问题反馈：鼓励医务人员和患者对评估和再授权过程中的问题进行反馈。

持续改进：根据反馈和评审结果，不断改进管理制度。

五、培训与教育专业培训：定期对医务人员进行专业技能和知识培训。

职业道德教育：加强医务人员的职业道德教育，提高服务意识。

继续教育：鼓励医务人员参加继续教育，提升自身素质。

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。