中国药科大学学生家庭经济情况调查表

附表1：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号

码 政治面貌 入学前

户 口 □城镇 □农村

家

庭

人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况：

。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月

日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 附件2：

高等学校家庭经济困难学生认定申请表

中国药科大学学生家庭经济情况调查表

学生基本信息

姓名 性别 民族 出生年月 健康状况

学院 专业 学号

身份证号 家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈） 家庭人口中在校学生人数（不含本人）

入学前户籍所在县（市、区） 省（区/市） 市(地/州/盟) 县（市/区/旗）

本人联系电话 家长联系电话

家庭基本信息

现家庭居住地址及邮编

姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

特殊群体类型

建档立卡户或低保家庭 建档立卡户：是，否 低保家庭： 是，否

特困供养学生 是，否

孤儿或烈士子女 孤儿：是，否 烈士子女：是，否

残疾学生或残疾人子女 残疾学生：是，否 残疾人子女：是，否

单亲家庭 单亲家庭：是，否，如是，父母一方去世，父母离异

其他情况 影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

曾获国家教育资助信息

学前教育学段 学前政府资助：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。

义务教育学段 家庭经济困难学生生活补助：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额

元。

高中教育学段

（含中职） 国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 学院： 专业： 班级： 学号：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 码 政治面貌 入学前

户 口 □城镇 □农村

家 庭

人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

父亲身份证号码： 母亲身份证号码：

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇政府或民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

XXXX学院学生及家庭情况调查表

二级学院： 班级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人特长

孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签

章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－