第三版心肌梗死全球定义解读

·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚摇摇在欧洲心脏病协会（耘杂悦）圆园员圆年学术年会举办期间，耘杂悦、美国心脏病学院（粤悦悦）、美国心脏协会（粤匀粤）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。世界卫生组织（宰匀韵）在员怨苑员年公布了第一版心肌梗死标准定义（泽贼葬灶凿葬则凿蚤扎藻凿凿藻枣蚤灶蚤鄄贼蚤燥灶）。圆园园园年第一版心肌梗死全球定义（怎灶蚤增藻则泽葬造凿藻枣蚤灶蚤贼蚤燥灶）公布，并随之在圆园园苑年予以修订。其实，圆园园园年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（糟栽灶），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。圆园园苑年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为缘型（员型耀缘型）。此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［员］。员摇诊断心肌梗死需要“员垣员策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。诊断心肌梗死需要“员垣员策略”，第一个“员”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（哉砸蕴）怨怨百分位值为基础；第二个“员”是至少合并员项下列指标：①缺血症状；②新发杂栽鄄栽改变或完全性左束支传导阻滞（蕴月月月）；③新出现的病理性匝波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。其中，第五项标准是新加入的临床情况。陈旧性心肌梗死的定义指符合以下任一种的临床情况：①病理性匝波，伴或不伴有症状，已除外由非缺血原因引起；②影像学提示心存活肌减少，已除外由非缺血原因引起；③既往心肌梗死的病理学证据。第三版定义仍建议以杂栽段抬高的心肌梗死（杂栽耘酝陨）和非杂栽段抬高的心肌梗死（晕杂栽耘酝陨）作为初始的分型，据此决定启动或不启动再灌注治疗。心电图是心肌梗死诊断流程的关键环节，不能确认心肌梗死的患者应行序列心电图检查。第三版定义还总结了酷似心肌缺血或心肌梗死的心电图表现，如完全性左束支传导阻滞、预激和早复极等。圆摇心脏心肌肌钙蛋白的优势与不足心肌肌钙蛋白检测心肌坏死有明显的优势，特别是肌酸激酶酝月同工酶（悦运鄄酝月）仅仅轻度升高的情况下。有些悦运鄄酝月正常但心肌肌钙蛋白已升高的患者心脏事件的风险较高，进一步证实了心肌肌钙蛋白的地位。由于在骨骼肌中，悦运鄄酝月占总肌酸激酶的员豫耀猿豫，在肠道、子宫和前列腺中都有少量悦运鄄酝月，相比心肌肌钙蛋白，悦运鄄酝月的特异性较差。该版定义建议，悦运鄄酝月应作为心肌肌钙蛋白的替代，当不能检测心肌肌钙蛋白时使用悦运鄄酝月。该定义没有提及其他心肌酶，如天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶等。但是心肌肌钙蛋白升高仅能反映心肌损伤，以下几种情况均可致心肌肌钙蛋白升高：①与心肌缺血相关；②与心肌血供或氧供的供需不平衡相关；③与心肌缺血无关的心肌损伤（心肌炎、心脏毒性药物、心脏挫伤）；④不易确定原因的损伤（如心力衰竭、肾功能不全、应激性心肌病等）。对此，临床上予以重视，诊断心肌梗死还要综合考虑临床、心电图和影像学证据。猿摇与介入相关的心肌梗死第三版心肌梗死定义的分型见表员，新定义延续了圆园园苑版的分型标准。员型代表自发性心肌梗死（由于斑块破裂导致血栓形成）；圆型是氧的供需不平衡导致的心肌梗死；猿型是猝死性心肌梗死；源型和缘型分别为冠状动脉介入治疗（孕悦陨）和冠状动脉旁路移植术（悦粤月郧）相关的心肌梗死。第三版定义中，诊断孕悦陨相关心肌梗死（源葬型）的依据更加严格。对于基线心肌肌钙蛋白正常的患者，规定孕悦陨后源愿小时内心肌肌钙蛋白水平升高超过哉砸蕴的怨怨百分位值缘倍才能诊断，而圆园园苑版的规定为超过猿倍；对于基线心肌肌钙蛋白水平升高的患者，心肌肌钙蛋白增幅至少应跃圆园豫。但要注意，心肌肌钙蛋白水平的升高值是任意确定的，诊断孕悦陨相关的心肌梗死还要考虑：心肌缺血的症状、新发生的心电图改变、与孕悦陨相关并发症吻合的造影证据和存活心肌丧失或新的节段运怨怨猿中国循环杂志圆园员圆年员园月第圆苑卷第缘期（总第员苑苑期）悦澡蚤灶藻泽藻悦蚤则糟怎造葬贼蚤燥灶允燥怎则灶葬造，韵糟贼燥遭藻则，圆园员圆，灾燥造郾圆苑晕燥郾缘（杂藻则蚤葬造晕燥郾员苑苑）

作者单位：员园园园猿苑摇北京市，中国医学科学院摇北京协和医学院摇心血管病研究所摇阜外心血管病医院摇冠心病诊治中心作者简介：杨跃进摇教授摇博士摇博士研究生导师摇主要从事冠心病方面研究耘皂葬蚤造：赠葬灶早赠躁枣憎岳赠葬澡燥燥援糟燥皂援糟灶摇通讯作者：杨跃进中图分类号：砸缘源员摇文献标识码：悦摇文章编号：员园园园鄄猿远员源（圆园员圆）园缘鄄园猿怨怨鄄园圆摇凿燥蚤：员园援猿怨远怨辕躁援蚤泽泽灶援员园园园鄄猿远员源援圆园员圆援园缘援园圆源万方数据表员摇第三版心肌梗死定义的分型分型标摇摇准员型自发性心肌梗死：与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙侵蚀或剥离相关，因在一支或多支冠状动脉形成腔内血栓，导致心肌血流量减少或远端栓子，继发心肌细胞坏死。患者常潜在严重冠状动脉疾病，非闭塞性或无冠状动脉疾病情况罕见。圆型继发于缺血性失衡性心肌梗死：心肌损伤伴坏死由心肌氧供和（或）需求之间失衡所致，如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、心动过速辕心动过缓、贫血、呼吸衰竭、低血压和高血压（伴或不伴左心室肥厚）。猿型未经生化检测的致死性心肌梗死（猝死性心肌梗死）：有提示心肌缺血的症状，新发缺血性心电图改变或新发完全性左束支传导阻滞的心脏性死亡，但死亡发生于获取血液标本前或心脏标志物升高前，少数患者未行心脏标志物检测。源葬型孕悦陨相关心肌梗死：根据基线心肌肌钙蛋白水平正常者的心肌肌钙蛋白水平升高超过参考值上限第怨怨百分位的缘倍，或基线心肌肌钙蛋白水平升高者的心肌肌钙蛋白增幅跃圆园豫确诊。还需要具备以下之一：①提示心肌缺血的症状；②新发缺血性心电图改变或新发完全性左束支传导阻滞；③血管造影显示重要冠状动脉辕侧支失通畅，持续性低灌注辕无灌注或栓塞；④影像学证实新发存活心肌丧失或新发节段性室壁运动异常。源遭型支架血栓相关心肌梗死：经冠状动脉造影或尸检证实心肌梗死合并支架内血栓，至少一项心脏生物标志物水平升高和（或）降低超过哉砸蕴的怨怨百分位。源糟型孕悦陨再狭窄相关心肌梗死：一次支架或球囊成形术后，造影发现再狭窄≥缘园豫（并发现复杂病变），在没有其他闭塞的情况下，出现了心肌肌钙蛋白升高和（或）降低。缘型悦粤月郧相关心肌梗死：根据基线心脏生物标志物正常者心脏生物标志物升高超过参考值上限怨怨百分位的员园倍确诊。另外需具备以下之一：①新发病理性匝波或完全性左束支传导阻滞；②冠状动脉造影证实新发桥血管或新发原位冠状动脉闭塞；③新发存活心肌丧失或新发节段性室壁运动异常的影像学证据。动异常的影像学证据。因此，新版定义诊断孕悦陨相关更加严格了，这是因为心肌损伤标志物和影像学检查更加敏感了。而根据圆园园苑年的定义，会增加≥员缘豫的孕悦陨患者被诊断心肌梗死。目前孕悦陨治疗的病变已经越来越复杂了，这一点值得注意。新定义在源葬型（孕悦陨后）、源遭型（支架内血栓）的基础上增加了源糟型，即与孕悦陨再狭窄相关的心肌梗死，提示支架内再狭窄并非完全良性，有员园豫左右的支架再狭窄是心肌梗死。源糟型的定义是第一次支架或球囊成形术后，造影发现再狭窄≥缘园豫（并发现复杂病变），在没有其他闭塞的情况下，出现了心肌肌钙蛋白升高和（或）降低。源摇与冠状动脉旁路移植术或其他介入操作相关的心肌梗死与悦粤月郧相关的心肌梗死的定义是悦粤月郧后最初源愿小时生物标志物升高超过哉砸蕴的员园倍，伴有下列任何一项表现：新出现的病理性匝波或左束支传导阻滞、造影发现桥血管或冠状动脉闭塞、存活心肌的减少或新发生的室壁运功异常。这一定义对于单纯体外循环的悦粤月郧是比较严格的。第三版定义还列入了一些介入治疗相关的心肌梗死，如经导管主动脉瓣置入（栽粤灾陨）和二尖瓣夹闭修复术（皂蚤贼则葬造糟造蚤责）可因局部创伤或缺血引发心肌梗死。缘摇再次梗死和梗死复发新定义对再次梗死（砸藻蚤灶枣葬则糟贼蚤燥灶）和梗死复发（砸藻糟怎则则藻灶贼酝陨）进行了区分。若在圆愿天内重复心肌肌钙蛋白检测后，发现心肌肌钙蛋白升高超过圆园豫，考虑为本次梗死的再次心肌梗死。而超过圆愿天则考虑为心肌梗死复发。这一区分对临床研究有一定的意义。远摇其他心肌肌钙蛋白升高的临床情况对于在重症监护室（陨悦哉）中住院的患者，心肌肌钙蛋白升高也很常见。心肌肌钙蛋白升高的患者预后较差，其原因可能是氧的供需不平衡所致（圆型心肌梗死），也有可能是员型心肌梗死。这些患者应在病情稳定后予以评估。对于接受非心脏手术的高危患者，指南建议在术后源愿耀苑圆小时内常规查心肌坏死标志物。因射频消融心律失常引起的心肌坏死，不建议定义为心肌梗死。在很多心力衰竭患者中，都可以检测到心肌肌钙蛋白的升高，特别是严重的心力衰竭或急性心力衰竭患者，心肌肌钙蛋白升高的患者预后较差。员型心肌梗死虽然是导致急性心力衰竭的重要原因，但心力衰竭患者的心肌肌钙蛋白升高的原因很复杂，包括圆型心肌梗死、细胞凋亡、炎症或过度的神经激素激活引起的细胞毒性等。苑摇参考文献［员］摇栽澡赠早藻泽藻灶运，粤造责藻则贼允杂，允葬枣枣藻粤杂，藻贼葬造援栽澡蚤则凿怎灶蚤增藻则泽葬造凿藻枣蚤灶蚤贼蚤燥灶燥枣皂赠燥糟葬则凿蚤葬造蚤灶枣葬则糟贼蚤燥灶援耘怎则匀藻葬则贼允，圆园员圆粤怎早圆源援［耘责怎遭葬澡藻葬凿燥枣责则蚤灶贼］（收稿日期：圆园员圆鄄园怨鄄园远）（编辑：漆利萍）园园源中国循环杂志圆园员圆年员园月第圆苑卷第缘期（总第员苑苑期）悦澡蚤灶藻泽藻悦蚤则糟怎造葬贼蚤燥灶允燥怎则灶葬造，韵糟贼燥遭藻则，圆园员圆，灾燥造郾圆苑晕燥郾缘（杂藻则蚤葬造晕燥郾员苑苑）

万方数据第三版心肌梗死全球定义解读作者：杨跃进， 杨进刚作者单位：中国医学科学院,北京协和医学院,心血管病研究所,阜外心血管病医院,冠心病诊治中心,北京市,100037刊名：中国循环杂志英文刊名：CHINESE CIRCULATION JOURNAL年，卷(期)：2012,27(5) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgxhzz201205026.aspx