第五章皮瓣移植术第一节概述一、皮瓣的定义皮瓣(skin flap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组织与本体相连，此相连的部分称为蒂，被转移的部分称为瓣故称皮瓣。
皮瓣的血运与营养在早期完全依赖蒂部，它既可是含血供的皮肤皮下组织，也可是单一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又称带蒂皮瓣(pedicle skin flap)。
皮瓣转移到受区，待与受区创面建立新的血运后，姑完成皮瓣移植的全过程。
此时，有的皮瓣尚须断蒂修整。
二、适应证由于皮瓣有自身血液供应．又包含皮下脂肪组织等，故在整形外科的应用比较广泛，主要适应证有以下几方面：1、修复有肌腱、骨、关节、大血管，神经千等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤对有深部组织(肌腱、神经、骨、关节等)缺损或外露的创面，或不稳定疤痕紧贴骨面，或合并有溃疡形成等，为加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复手术。
2、器官再造如鼻、唇，眼睑、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。
3、洞穿性缺损的修复如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。
此外，鼻、上腭、面颊等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠皮的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。
4、增强局部血运，改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等局部营养贫乏，伤口很难愈合，可通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，最好采用局部轴型皮瓣或岛状皮瓣。
且不需作断蒂手术，这样不仅可保持修复区的良好血供，并可能有较好的感觉恢复。
5、头皮及眉毛的修复仍以皮瓣移植的方法较好。
因带毛发的全厚皮片游离移植往往有缺血过程，毛囊可能变性或坏死，毛发即无法生长，因之不能保证再造完全成功，而带蒂移植效果安全可靠。
三、分类既往的分类方法主要有两类：①按形态可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)；②按取材及修复缺损部位远近而分为局部皮瓣(成邻接皮瓣)与远位皮瓣(带蒂皮瓣)。
70年代后，由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意型皮瓣(random pattern skin flap或称随意型皮瓣)与轴型皮瓣(axial pattern skin flap)两大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管及肌间隔或肌间隙血管等类型。
后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，就不能形成轴型皮瓣，而只能作为任意型皮瓣应用。
(一)任意型皮瓣1．局部皮瓣(又称邻接皮瓣，local skin flap or adjacent skin flap)(1)推进皮瓣(advance skin flap)(2)旋转皮瓣(rotation skin flap)(3)交错皮瓣或易位皮瓣(transposition skin flap),还可称对偶三角皮瓣或Z形皮瓣。
2．邻位皮瓣(ortho-position skin flap)3．远位皮瓣(distant skin flap)4．管形皮瓣(tubed flap)或简称皮管。
5．筋膜皮瓣(fascia skin flap)(二)轴型皮瓣1．一般轴型皮瓣2．岛状皮瓣(island skin flap)3．肌皮瓣(myocutaneous flap)4．游离皮瓣(free skin flap)，宜称吻合血管的游离皮瓣更为确切。
5．含血管蒂的复合组织移植(pedicled compound tissue transplantment)四、皮瓣的设计(design of skin flap)1．缺损的判断首先搞清缺损处的伤情，包括：①部位；②形状；③大小；④有无严重挛缩情况；⑤周围的皮肤条件；⑥创基条件等。
并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数倍必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测，以减少设计上的误差。
2．供皮区与皮瓣类型的选择选择的原则大致有以下几点：(1)选择皮肤质地，颜色近似的部位为供皮瓣区；(2)以局部，邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；(3)应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；(4)皮瓣设计的面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右；(5)应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。
3．逆行设计此法为Gillies于1932年所首创，沿用至今。
逆行设计或“试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下(图5-1)：(1)先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小、形状及蒂的长度；(2)用纸(或布)按上述图形剪成模拟的皮瓣；(3)再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型(或布型)掀起，试行转移一次，视其是否能比较松弛地将缺损区覆盖。
这种在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法(planning a skin flap in reverse)。
它可防止设计脱离实际情况，在术前讨论时不可忽视和省略，因为只有通过这种逆行设计才能检验所设计之皮瓣的大小、位置、形状能否与缺损区准确吻合，病人对这种体位能否耐受。
所以，任何皮瓣手术设计最后均应通过此种方法检验。
4．皮瓣的形成皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，因为皮瓣形成后早期的营养主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力；任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好,长宽比例可略增至2.5～3:1；超过一定的比例，皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死；设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循主要血管的走行方向，以保证血液循环。
第二节任意型皮瓣局部皮瓣又称邻接皮瓣或邻近皮瓣，是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性，松动性或可移动性，在一定的条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。
因局部皮瓣色泽、厚度、柔软度均与受区近似，且手术操作比较简单，可即时直接转移，手术多可一次完成不需断蒂，一般修复的效果比较理想，因而是极为常用的方法。
局部皮瓣的血液供应主要依赖于皮瓣的蒂部，一个皮瓣被掀起和转移至新的部位，在血管和淋巴管尚未从受区长入该皮瓣以前，皮瓣的血液供给只有通过蒂部获得。
因此，在设计局部皮瓣时，必须充分考虑到皮瓣蒂部有足够的动脉血供应及足够的静脉回流。
在血运较差的部位(如小腿下段)1.5:1有时也会有血运障碍，以1:1比较安全。
并且不能有张力。
(一)推进皮瓣推进皮瓣(又称滑行皮瓣，sliddins skin flaP) 是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计的皮瓣，经切开及游离后，向缺损区滑行延伸以封闭创面，临床应用时有多种形式。
1．矩形推进皮瓣(rectangle advance skin flap) 即在缺损的一侧沿缺损缘的上下(或左右)作平行辅助切口，剥离皮下组织形成一矩形的单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进覆盖创面，此时在皮瓣蒂部两侧常可出现皮肤皱折，可切除一块三角形的皮肤，这样即可以消除皮肤皱折，又可使皮瓣远端在无张力的情况下缝合及愈合，因此又称为单蒂滑行推进皮瓣。
单蒂滑行推进皮瓣设计及缝合见图5-2。
单蒂滑行皮瓣临床应用于一些较小的软组织缺损的修复。
2．三角形推进皮瓣(triangle advance skin flap) 即临床常用的V-Y成形术或Y-V 成形术(图5-3)，此类皮瓣适用于错位的组织复位，组织长度的延长，用横轴加长纵轴或纵轴加长横轴均可，达到组织复位、畸形松解、小缺损覆盖、外形及功能改善或恢复的目的。
可应用于鼻部（图5-4），上、下睑外翻的矫正（5-5），某些张力较大的挛缩畸形可采用改进后的V-Y成形术修复(图5-6)。
3．双蒂推进皮瓣(bipedicled advance skin flap) 适用于头皮、面颈、小腿部的梭形缺损创面。
方法是在创缘一侧或两侧的正常组织作松弛性切口，使蒂的高度尽量搔近缺损上缘，将切口与创缘间的皮下组织进行剥离，形成双蒂皮瓣，以减少组织的张力；继发创面最好游离后缝合，若张力较大，则应游离植皮。
双蒂推进皮瓣的设计与转移见图5-7，在颈部设计双蒂皮瓣可修复下颌部及上颈部的缺损(图5-8)，在指端缺损时亦可设计双蒂皮瓣转移，使指端有良好的外形及感觉功能(图5-9)。
4．皮下组织蒂皮瓣(subcutis pedicle skin flap) 这种皮瓣与动脉岛状皮瓣不同，它的皮下组织蒂不包含知名的动脉、静脉，其优点是不再切除缺损区附近的正常组织，减少张力，皮肤质地近似，可即时转移，转动灵活，缩短疗程，愈合平整。
手术时在缺损一侧作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，向缺损处推进闭合。
亦可在缺损的相对两侧各作一个三角形皮下组织蒂皮瓣，或在不同方向作三个三角形皮下组织蒂皮瓣，共同向缺损处推进闭合，供区可直接缝合，如V-Y手术一样(图5-10)。
留有小皮桥的三角形皮下组织蒂皮瓣，是为防止形成环形瘢痕而设计的，即在三角形皮瓣的一侧留有小皮桥．皮瓣转移缝合后像一短斧头形，将皮瓣向缺损处旋转推进闭合(图5-11)。
供皮区的闭合用V-Y法张力常较大，用Z成形术较佳，对侧出现的“猫耳朵”需作一小三角形皮肤切除。
若作两个短斧头形皮下组织蒂皮瓣转移则较平整(图5-12)。
各型皮下组织蒂皮瓣修复颜面部小缺损情况见（图5-13）。
（二）旋转皮瓣旋转皮瓣是在缺损处的外缘形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度转移至缺损部位进行修复。
在临床上遇到缺损面积较大，周围皮肤弹性和移动性较不能用推进皮瓣修复的病例可选用旋转皮瓣，它特别适用于圆形或三角形缺损。
设计旋转皮瓣时，所作的切口长度应为三角形缺损的4倍(图5-14)，皮瓣的长度应较创缘略长，以便旋转后蒂部不致过紧或过度扭曲(图5-15)。
此种旋转皮瓣在转移后，在旋转轴线上张力最大，一般称之为最大张力线。
若遇到转移后张力过大的情况，可在最大张力线上作与此线垂直交叉的仅深及真皮下的短小切口，这种切口叫“逆切”(back cut)或倒切，也可在皮瓣外侧缘作延长切口(图5-16)。
在应用局部旋转皮瓣时．依据缺损的形状、大小及周围皮肤的情况，可有以下几种设计：1．双叶皮瓣(bilobate skin flap) 即在缺损区或拟切除的肿瘤或瘢痕附近设计两个叶形皮瓣，第一个皮瓣靠近缺损区，大小与其创面大致一样或稍小。
第二个皮瓣为第一个皮瓣的1/2。
第一个皮瓣掀起后转移至缺损区，第二个皮瓣转移后形成的创面尽量设法游离周围组织后直接缝合，参见第二章(图2-20)。
临床多用于颜面部肿瘤切除后缺损区的修复(图5-17及图5-18)。
2．菱形皮瓣及其变异菱形皮瓣首先由苏联学者林伯格提出，林伯格菱形皮瓣是在校形或菱形缺损的一边设计一菱形的皮瓣，即沿菱形刨面的一个边DB，作一平行线EF，使DE与缺损区CD等长，然后将BDEF形成的菱形皮瓣转移至菱形缺损区ACBD即可，继发创面经游离后可以缝合(图5-19)，以后Dufourmental作了改良使转移角度及转移后的张力均缩小，(图5-20)。
