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14章口腔颌面部后天畸形与缺损第十四章口腔颌面部后天畸形与缺损一、教学内容和目的要求1.教学内容口腔颌面部后天畸形与缺损是指由于疾病或损伤等原因引起的器官畸形或组织缺损，亦称获得性畸形与缺损。
本章节由“概论”、“组织移植”、“各类畸形及缺损整复”三个部分组成。
（1）在“概论”一节中重点讲述口腔颌面部后天畸形与缺损的病因，制订治疗计划必须考虑的各方面因素，以及整复外科手术的技术特点。
（2）在“组织移植”一节中主要讲述口腔颌面部后天畸形与缺损治疗常用的组织移植方法，如皮肤移植、皮瓣移植、骨及软骨移植以及其它组织移植或代用品植入方法，重点应掌握的是皮肤移植、皮瓣移植、骨及软骨移植。
（3）在“各类畸形及缺损整复”一节中主要根据不同部位的畸形与缺损，较为详细地阐述了口周包括唇部畸形整复、面颊部缺损整复以及鼻畸形缺损整复。
2.目的要求通过本章节的学习，重点应掌握以下内容：（1）口腔颌面外科常见的组织移植方法和原理。
如游离皮片移植、皮瓣移植、骨及软骨移植。
（2）口腔颌面部整形外科的特点和基本原则。
（3）口腔颌面部整形外科的基本方法和手术设计的基本原则。
（4）熟悉肌皮瓣、吻合血管的游离组织瓣在口腔颌面部缺损修复重建中的应用，各类畸形及缺损的整复方法。
二、重点与难点1.重点（1）皮肤移植：可归纳为（2）游离皮片移植分类与特点游离皮片的类型与组成皮片类型皮片厚度皮片组成表层皮片0.2-0.25mm 包括表皮层和真皮最上层的乳突层中厚皮片0.35-0.8mm 包括表皮及一部分真皮层，相当于皮肤全厚的1/3-3/4，前者又称为薄中厚皮片，后者称为厚中厚皮片全厚皮片皮肤全层包括表皮全层及真皮全层，不包括皮下脂肪（3）带蒂皮瓣分类：带蒂皮瓣按转移形式与血供来源分类如下：2.难点（1）随意皮瓣分类与特点：无知名血管供应，故其长宽比例受到一定限制。
在面部一般为2-3：1，最大可达4：1。
a.移位皮瓣：又叫对偶三角交叉瓣或“Z”成形术。
基本知识及技术考试大纲：一单元：基本知识及技术八单元：唾液腺疾病二单元：麻醉与镇痛九单元：颞下颌关节疾病三单元：牙及牙槽外科十章单元：神经疾病四单元：牙种植术十一单元：唇裂及腭裂五单元：感染十二单元：影像学诊断六单元：创伤十三单元：牙颌面畸形七单元：肿瘤及瘤样病变十四单元：后天畸形和缺损学习顺序：单元脉络梳理—知识内容细讲——重点总结——例题精讲单元脉络梳理一、基本知识及基本技术1.口腔颌面外科病史记录（1）入院（2）门诊（3）急诊2.临床检查（1）口腔（2）颌面部（3）颈部（4）颞下颌关节（5）唾液腺3.辅助检查（1）病理学（2）影像学（3）实验室4.消毒和灭菌（1）手术器械消毒和灭菌（2）手术者（3）手术区（4）无菌巾5.手术基本操作（1）操作步骤（2）注意事项6.创口处理（1）创口分类、愈合及处理原则（2）换药的基本原则、注意事项及换药技术（3）绷带包扎的目的（4）口腔颌面部常用绷带类型及应用知识内容细讲入院病史姓名：[姓名] 职业：性别：[ ] 工作单位（电话）：年龄：[ ] 住址：婚姻：[ ] 病史供诉者：出生地址：入院日期：年月日 00:00民族：记录日期：年月日 00:00主诉：发热、咽痛4天，咳嗽1天。
现病史：母亲及患儿诉于4天前无明显诱因开始出现发热，体温38.8～39℃，无畏寒、寒战、抽搐、意识障碍，同时伴咽痛，吞咽时加重，无声音嘶哑，流涕、鼻阻、肌痛、双眼球后疼痛。
曾服“克感敏、风寒感冒冲剂、风热感冒冲剂”等药物及输液治疗（具体药物不详），上述症状无缓解，近1天来出现阵发性咳嗽，咳无痰，无胸痛、喘息、呼吸困难，时诉腹痛，无放射性及转移性右下腹疼痛，无腹泻、恶心呕吐。
继续服上述药物病情不见好转，为进一步诊治，今早到我院就诊，以“急性扁桃体炎”收住院。
病程中患者神志清，精神饮食差，大便、小便如常，体重无改变。
个人史：既往史：健康，常患病（扁桃体炎）；惊厥史（无）；传染病或传染病接触史：（无）；外伤、手术史（无）；过敏史：（无）；输血史（无）；家族史：父母近亲婚配（否），父母健康情况（健康）；传染病：遗传性疾病史（无）；生活环境：（家中、学校），经济及居住条件（一般）。
口腔执业医师《口腔颌面外科学》讲义口腔执业医师《口腔颌面外科学》讲义口腔颌面外科是一门以外科治疗为主，研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等)、面部软组织、颌面诸骨(上颌骨、下颌骨、颧骨等)、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些相关疾病的防治为主要内容的学科。
下面是应届毕业生店铺为大家搜索整理的口腔执业医师《口腔颌面外科学》讲义，希望对大家考试有所帮助。
口腔颌面外科基本知识及基本技术基本知识与基本操作是正确进行临床医疗实践的重要基础和科学依据，基本知识的掌握程度与基本操作正确、熟练与否，是保证疾病治疗质量和成败的关键。
第一节口腔颌面外科病史记录及检查病案是指病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料的总称。
病案是病人病情及医师进行医疗过程的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医、教、研、防工作的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文件。
高质量的病案乃是训练有素的标志，不仅体现撰写医师的学术水平和工作态度，而且代表科室、医院科学管理的水平。
一、门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。
力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：(一)门诊病案项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。
1.门诊病案封面必须逐项填写。
2.每次应诊必须完整填明就诊日期(危急病人更须加注时、分)和就诊科室，若病人先后就诊两个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。
3.完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉;②病史;③体格检查;④实验室检查;⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。
(二)撰写基本要求1.初诊病史(1)主诉：为患者就诊要求解决的主要问题。
字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度，但对某些疾病，例如要求行整复术者则不一定强求以上形式，直述其要求即可。
口腔颌面部后天畸形和缺损概论病因1.肿瘤及类肿瘤病变2.损伤3.炎症：特异性炎症，梅毒、结核等均可引起颌面部软硬组织缺损与畸形。
晚期梅毒的树胶肿可导致腭部穿孔。
整复手术的技术特点1.严格无菌条件2.尽量爱护和保存组织3.防止或减少粗大的瘢痕形成4.应用显微外科技术显微血管外科和显微神经外科手术显微血管外科：在2mm以下的血管外科手术基本要求是：1.吻合口的血管内膜应紧密接触；2.没有外膜植入吻合口；3.吻合口不产生狭窄；4.吻合后的血管应无张力1.端端吻合是当前显微血管最常用的吻合方法2.显微血管缝合通常先吻合静脉，后吻合动脉3.开放血管时也应先开放静脉，后开放动脉4.常规以肝素-利多卡因盐水液，防止吻合口血栓及血管痉挛5.患者宜保暖，室温最好在25℃左右组织移植皮肤移植分为游离皮片移植、皮瓣移植游离皮片移植：1.刃厚皮片：也称表层皮片、薄层皮片它包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2～0.25mm2.中厚皮片：它包括表皮及一部分真皮层3.全厚皮：包括表皮及真皮的全层不同厚度的皮片有不同的特点：1.皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩愈大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重2.皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重适应证：1.游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损。
2.面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；3.口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；组织移植1.加压固定和彻底止血，对植皮的成活十分重要2.一般在术后不必更换敷料3.术后如发现敷料潮湿发臭，或痒痛应及时打开敷料检查4.皮片愈薄，收缩愈大皮瓣移植皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。
带蒂皮瓣移植：皮瓣与机体皮肤相连游离皮瓣移植：行血管吻合以供给皮瓣的血供和营养游离皮瓣带蒂皮瓣带蒂皮瓣随意皮瓣：长宽比例要受到一定限制。
1.在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5:1为最安全，最好不超过2:1；2.在面部由于血循丰富，可放宽到2:1～3:1。
口腔颌面部后天畸形和缺损口腔颌面部后天畸形和缺损一、单元脉络梳理1.概论病因整复手术技术特点2.组织移植游离皮片移植组织瓣移植骨移植二、知识内容细讲三、概论病因：是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，故亦称获得性畸形和缺损。
（一）病因1.肿瘤及类肿瘤病变良性肿瘤——先天性畸形恶性肿瘤——手术治疗——缺损或畸形放射治疗——放射性骨坏死2.损伤：交通事故颞下颌关节损伤——小颌畸形3.炎症：软组织的非特异性炎症颌面骨的炎症特异性炎症——梅毒、结核（二）整复手术的技术特点1.严格无菌条件组织血运差、抗菌力弱，易发生感染而导致手术失败。
（术前、术后）。
2.尽量爱护和保存组织动作细致轻巧；避免过度牵拉、夹扭、压迫软组织；常用温热生理盐水纱布压迫止血或钳夹止血；尽量少用结扎和电灼止血。
3.防止或减少粗大的瘢痕形成手术创伤小，切口要整齐；细针细线缝合，对位要好；沿皮肤纹理设计手术切口；适当早期拆线（面部5d，颈部7d）。
4.应用显微外科技术借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术。
外科手术：宏观——微观（1mm以下微血管及神经束膜吻合）。
用得最多的是显微血管外科和显微神经外科手术。
（1）显微血管外科：外径在2mm以下的血管外科手术。
三类：显微小血管（血管外径3～1.1mm）显微细小血管（血管外径1～0.6mm）显微微小血管（血管外径0.5～0.15mm）要求：①吻合口的血管内膜应紧密接触；②没有外膜植入吻合口；③吻合口不产生狭窄；④吻合后的血管应无张力。
端端吻合是当前显微血管最常用的吻合方法。
注意事项：先吻合静脉后吻合动脉，先开放静脉后开放动脉；术中常规用肝素—利多卡因盐水液冲洗血管口；出现血管痉挛，可局部滴以1%～2%利多卡因或用温热盐水纱布覆盖片刻；无效时用液压法扩张；患者宜保暖，注意头部制动。
（2）显微神经缝合术：在显微镜下，神经轴索清晰可见，用9-0～11-0的无损伤缝针，在无张力下行（轴）索膜对位吻合。
组织移植（一）皮肤移植皮肤移植可分为游离皮片移植、皮瓣移植。
皮瓣移植：带蒂、游离及管状皮瓣移植三类。
1.游离皮片移植（1）分类1）刃厚皮片（表层皮片、薄层皮片）：0.2～0.25mm。
2）中厚皮片（0.35～0.80mm）：薄中厚皮片（0.35～0.50mm）厚中厚皮片（0.62～0.80mm）3）全厚皮：（2）适应证及特点：表层皮片优点：生活力强，抗感染能力强。
适应症：可在轻微感染经过适当处理的肉芽组织创面上移植，也可在骨、肌肉、肌腱、脂肪等表面生长。
缺点：皮片薄，收缩大，极易挛缩，可造成肌肉、肌腱功能障碍；不耐摩擦和负重，色素沉着严重。
中厚皮片：优点：皮片较厚，收缩小，耐磨擦，色素沉着轻微，形态和功能俱佳。
适应症：薄中厚皮片适于口内粘膜移植；厚中厚皮片适于面颈部皮肤植皮。
全厚皮片优点：皮片厚，收缩小，耐磨擦及负重，色则变化小，含毛囊。
适应症：面颈部皮肤植皮、眉再造。
（3）取皮方法1）断层皮片切取法（上臂、大腿内侧）2）全厚皮片切取法（耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸（腹）部）（4）供皮区的处理断层皮片：温热生理盐水纱布紧压创面止血——消毒油性纱布平铺创面——外加数层纱布与棉垫—绷带加压包扎。
全厚皮片：直接对位缝合。
（5）受皮区的处理新鲜创面：止血彻底，结扎线头不宜过多。
感染创面肉芽创面：必须无水肿，如有水肿：术前2～3日对创面行高渗生理盐水湿敷。
感染严重：次氯酸钠、漂白粉硼酸液或抗菌药物湿敷。
不良肉芽增殖：增生的肉芽组织用刀刮去，生理盐水冲洗，绷带加压包扎1～2天。
植皮固定法：打包法。
手术后1周拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1～2天。
并行张闭口的运动，锻炼3～6个月。
（6）皮片移植后的生理变化数分钟：创面毛细血管即扩张；18小时后：创面与皮片的毛细血管即发生吻合；48～72小时：皮片已基本成活；术后8天：已有足够的血供；数周后：发生皮片收缩；数月后：皮片下生长薄层脂肪组织，神经末梢生长，痛、触、冷、热觉相继恢复；约1年后：完全恢复正常。
2.皮瓣移植皮肤的全厚层及皮下组织所构成。
带蒂皮瓣移植：有与机体皮肤相连的蒂。
游离皮瓣移植：行血管吻合，血循环重建。
（1）分类与特点1）带蒂皮瓣①随意皮瓣：长宽比例要受到一定限制。
长宽之比：肢体躯干：1.5:1～2:1面部：2:1～3:1血液特丰富区：4:1随意皮瓣按转移形式分为：移位皮瓣：60°三角可增加75%长度—松解痉挛恢复功能。
滑行皮瓣：V—Y变形，増长或缩短组织长度或宽度。
旋转皮瓣：选择附近的皮肤组织形成皮瓣。
②轴型皮瓣有一对知名血管供血与回流，可不受长宽比例的限制；岛状皮瓣：一块皮瓣仅含有一条血管蒂；特点：蒂长，经过皮下转移灵活，由头皮转移用眉再造常用此法。
隧道皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。
除含有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。
2）游离皮瓣身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处，肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。
按血供解剖的不同，游离皮瓣分为以下四种类型：①直接皮肤血管皮瓣：腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣；②肌皮血管皮瓣：胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣；③动脉干网状血管皮瓣：足背皮瓣以及前臂皮瓣；④肌间隔血管皮瓣：上臂内、外侧皮瓣及小腿外侧皮瓣。
（2）皮瓣移植的适应证不仅能整复浅表创面或缺损，还可应用于整复较深层或洞穿性的组织缺损，对保护重要组织更为常用。
1）整复面、颊、颏部缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复。
2）某些颌面部器官的再造，如腭、鼻、眼睑、耳廓缺损。
3）封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。
4）整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。
5）其他如矫治颈部瘢痕挛缩。
（3）皮瓣移植的注意事项1）带蒂皮瓣及管状皮瓣①术前考虑皮瓣及缺损部位血液循环、部位、大小、长短、转移次数、方法，转移后是否发生扭曲。
②用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。
③切取皮瓣时，始终保持在同一水平面上切取，；操作轻巧，避免组织损伤，不可损伤面神经。
④缝合前充分止血；缝毕用生理盐水将血块冲干净。
⑤皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好作全层皮片移植），不要有创面暴露引起感染。
⑥需断蒂者，一般在术后14～21天进行。
2）游离皮瓣①必须严格选择适应证。
②术者熟练地掌握小血管吻合技术。
③选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。
④供区和受植区的血管口径应尽可能相近。
⑤应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。
⑥应有足够长的血管蒂。
3）皮瓣移植时皮肤扩张器的应用目的：加大利用皮瓣的组织面积，皮瓣转移后供区可直接缝合，不必植皮，在一定程度上避免了继发性畸形。
3）皮瓣移植的术后观察和处理术后72小时内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候。
颜色：与供区皮肤颜色相一致。
变暗、紫色——静脉淤血，灰白色——动脉缺血。
温度：不低于皮温的3～6℃。
皮纹：有正常的皮纹皱折。
血管危象——皮纹消失，皮瓣肿胀。
质地：有轻度的肿胀。
皮瓣区域明显肿胀，质地变硬—危象。
毛细血管充盈试验：皮瓣血管危象早期或较轻时，表现为轻度的充血或淤血现象；以手指轻压，放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）；该过程超过5秒，提示微循环功能很差，抢救成功的可能性较小。
针刺出血试验：无菌状态下，以7号针头刺入皮瓣0.5㎝，适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织，如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。
（二）骨移植上下颌骨、颧骨、鼻骨、额骨、颅骨骨缺损。
骨来源：肋骨、髂骨的髂嵴及颅骨。
骨移植术可分为以下四种类型：1.单纯游离骨移植术：优点：技术简便易行。
缺点：植骨可发生部分或甚至完全吸收；受植区有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功。
2.成形性松质骨移植术优点：抗感染力强，易成活；支架可任意成形，外形恢复较好；操作也较简便。
缺点：不能用于感染区、瘢痕区或软组织缺少时的植骨。
口腔执业医师考试辅导口腔颌面外科学第11页3.带肌蒂的骨移植术目的：减少移植后骨的吸收率。
缺点：转移方向受到一定限制，骨段的长度也不能随心所欲，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损。
4.血管吻合游离骨移植术优点：可以不中断骨质的血供，有望获得骨的原位早期愈合，而不必经过传统植骨的爬行替代过程。
抗感染能力强，可在瘢痕区、放疗区甚至有慢性感染灶区也可移植成功。
四、重点总结1.组织移植 游离皮片移植组织瓣移植【例题】游离皮片移植皮片越厚，则A.越容易成活B.越能耐受摩擦C.色泽变化越大D.收缩越大E.质地越脆『正确答案』B【例题】通常颌面部随意皮瓣的长宽比例为A.1:1B.1.5:1C.2:1～3:1D.4:1～5:1E.6:1『正确答案』C。
