病案管理制度、规范

病案管理制度范文第一章总则第一条为规范和加强医疗机构的病案管理，保障医疗质量和患者权益，制定本病案管理制度。

第二条医疗机构应当建立完善的病案管理制度，确保病案的完整、真实、准确和保密。

第三条病案管理的主要任务包括病案收集、整理、存档、使用和保密等方面。

第四条医疗机构应当依法规定并结合自身实际情况，制定和修订本病案管理制度。

第二章病案收集和整理第五条医疗机构应当建立健全病案收集和整理机制，确保及时、全面地收集和整理患者的病案资料。

第六条医疗机构应当将每位患者的病案按照规定的格式进行整理，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。

第七条医疗机构应当为患者建立电子病历，并及时录入病案系统。

第八条病案整理过程中，应当认真核对病历资料的完整性和准确性，及时补充和修正不完整和错误的资料。

第三章病案存档和使用第九条医疗机构应当制定病案存档管理制度，确保病案的安全、完整和易于查找。

第十条病案应当按照病案分类和编码的规定进行存档，并设置专门的存档室进行管理。

第十一条病案的使用应当遵守医疗机构的规定，严格保护患者的隐私和个人信息。

第十二条医疗机构应当建立健全病案查询和借阅制度，确保病案的正常使用和保密。

第四章病案保密第十三条医疗机构应当制定病案保密管理制度，确保患者个人隐私和病案信息的安全。

第十四条医疗机构应当建立健全病案保密制度，严格控制病案信息的访问和使用。

第十五条医疗机构应当加强对员工的保密教育和培训，提高员工的保密意识和能力。

第十六条对违反病案保密制度的个人应当依法追究责任，并承担相应的法律责任。

第五章病案质量管理第十七条医疗机构应当建立病案质量管理制度，加强对病案质量的监督和管理。

第十八条病案质量评审应当定期进行，发现问题应当及时整改并进行记录。

第十九条医疗机构应当对病案质量进行定期的自查和外审，确保病案的完整、真实、准确和规范。

第六章附则第二十条本制度由医疗机构负责人负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起生效，并于同日废止之前的相关规定。

病案管理制度（通用3篇）病案管理制度篇一病案室规章制度1、在医教管理处领导下工作。

2、工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。

3、严格遵守病案借阅制度，热情接待外来查访人员。

不许利用工作之便随意为他人私拿病案。

4、对按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。

5、对疾病编码要认真仔细，遇到模糊的疾病分类，应阅读病程记录或与临床医生联系，保证疾病码准确，减少误差。

6、定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。

7、严格执行各项规章制度，保守病案的一切秘密，不得随意泄漏。

8、保持病案架清洁、整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

9、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

病案借阅复印制度1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。

2、借阅再次入院病人的病历，需携带本次入院病历的首页，填好借阅卡，科主任签名，限在一周内归还。

3、实习生因教学检查需借用病历，应提供准确住院号，由医教科签字。

不得反复抽调、翻阅，限在一周内归还。

4、病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。

5、公安、司法部门因办理案件需查阅或复印病历，必须凭单位介绍信、本人身份证，经医教科同意签字后，在病案室内查阅、复印病历。

6、申请复印者为保险机构的，应提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，患者同意的法定证明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，及患者近亲属同意的法定材料，由医教科同意签字后方可复印。

7、患者复印病历，需出示本人有效身份证；病人家属复印病历，应出示患者、家属的有效身份证及相互间关系的法定证明。

填写好病历复印申请单，由医教科签字后方可复印。

8、为死亡患者复印病历，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证以及患者与近亲属之间关系的法定证明。

9、工作人员不得私自将病案借出院外，一经发现将予以相应处罚。

病案管理制度与归档规范第一章总则第一条为了加强医院病案管理，规范病案归档工作，提高病案质量，确保医疗服务的安全和质量，本制度订立。

第二条本制度适用于医院内全部相关部门和人员，包含医务科、病案科、病区、门诊部、住院部等。

第三条病案管理的原则是保密、完整、准确和及时。

第四条医院病案管理工作的目标是通过规范的流程和方法，实现病案信息的收集、整理、归档和利用，维护医疗质量、科研和教学的需要。

第二章病案管理流程第五条病案首页的填写1.每位患者住院时，病案科工作人员应及时进行病案首页的填写，确保首页信息的准确性和完整性。

2.病案首页应包含患者基本信息、主诊断、治疗过程、手术情况、出院情况等内容，填写方式应遵从相关规范和标准。

第六条病案的质控1.病案核查小组应定期对病案进行质控，包含病案首页的填写是否规范、病案资料是否齐全、诊断和治疗是否符合规范等。

2.对于质控不合格的病案，病案核查小组应及时发现问题，及时矫正并记录处理情况。

第七条病案归档1.病案归档工作应在患者出院后的三个工作日内完成，确保病案的及时整理和归档。

2.病案归档时，应依照患者的就诊号、住院号和姓名进行分类和标识，确保病案的整齐和方便查找。

第三章病案保密与查阅第八条病案的保密1.医院对于患者的病案信息应严格保密，不得随便泄露或供应给未经授权的人员。

2.医院内部人员在处理病案信息时应签署保密协议，并严格依照规定的权限进行操作。

第九条病案查阅的权限1.病案的查阅权限应依据工作需要和岗位职责进行划分，相关部门和人员应依照权限查阅病案。

2.进行病案查阅的人员应填写相关的查阅记录，确保查阅的目的和过程可追溯。

第十条病案查阅的流程1.全部的病案查阅应提前申请，填写相关的申请表，由相关部门审核和批准。

2.进行病案查阅时，查阅人员应依照规定的流程进行，不得擅自更改病案信息。

第四章病案的利用与报送第十一条病案的利用1.医院可以利用病案信息开展科研和教学工作，但应保护患者的隐私和权益。

病案管理制度规范病案管理是医院医疗工作的一个重要环节，病案管理制度的规范化可以提高病案质量，有效地保护病人隐私，杜绝医疗纠纷，并为医院科学管理提供了必要的依据。

下面介绍病案管理制度规范的内容。

一、病案质量管理制度病案质量管理是病案管理的重要环节。

每一份病历资料都是病案的组成部分，而病案的质量是保证医疗质量的基础。

病案管理制度规定了病案集成、质量管理和使用等三个方面的规范，其中包括：1.病案集成规范病案集成规范的目的是确保所有的病历资料都被整理集成，形成一份完整、准确、详尽的病案。

具体要求包括：（1）确保病程记录、化验报告、检查结果等病历资料都被整理到病案中；（2）病历资料不得有缺失或遗漏，所有资料都应当真实、准确、完整；（3）病案集成应当及时完成，确保病人出院时病案已经集成完毕。

2.病案质量管理规范病案质量管理规范是保障病案质量的重要手段，包括：（1）制定病案质量控制标准和程序，确保每一份病案都符合标准要求；（2）加强科室间的沟通和合作，提高病案记录的准确性和完整性；（3）定期对病案进行审核和评估，及时纠正并改进发现的问题。

3.病案使用规范病案的使用范围很广，病案管理制度中规定了病案使用的权限和目的，包括：（1）确保病案记录的保密性，严格控制病案访问和使用权限；（2）确保病案记录的正确性和可信度，提高医疗决策的科学性和准确性。

二、病历书写管理制度病历书写是病案管理的重要组成部分，病历书写质量的好坏关系到病案质量。

病历书写管理制度规范包括以下内容：1.书写规范规范化的病历书写可以提高病案质量，避免病案书写中的错误。

书写规范包括：（1）字迹清晰、工整，使用规范化的字体和规格；（2）使用标准的缩写和符号；（3）使用医学常用术语，避免使用口语化或俚语；（4）每页病历页眉应当填写病人姓名、性别、年龄、住院号、病床号等信息。

2.书写完整性病历书写要求所有必要的信息都要书写完整，包括病史、体检、检查、治疗方案、手术过程等，确保记录的信息不会由于遗漏而发生错误。

病案服务管理制度规范及程序一、病案服务管理制度规范及程序病案服务管理是医疗机构信息管理的重要组成部分，正确规范病案服务管理可以提高医院信息质量，提升医院服务水平，有效防控医疗风险。

下面介绍一套病案服务管理制度规范及程序。

二、病案服务管理制度规范（一）建档1、建档对象：病人首次来就诊需建立病案，再次就诊需查看病案。

2、建档内容：个人信息、医学记录、诊断证明、手术及麻醉记录等。

3、建档质量管理：审查病案是否按规定建立、记录是否准确、公正、完整、合规。

（二）病案质量控制1、质量控制：按照国家卫生行政部门要求，实行定期、不定期查对，对病案质量进行评估，并对病案质量不达标的部门提供培训。

2、质量监测：建立病案质量管理制度，遵循一人一档、病案即原始记录、手写归纳、不删减不撕毁等原则。

（三）病案归档和保存1、归档程序：根据病案质量控制要求，定义归档流程和标准。

实行电子、纸质备份，确保存放地点和时间。

2、归档责任人：医务人员应指定专人负责病案归档、保存、追溯和定期地寻卷、清点、整理归档等工作，并有明确的分工和责任。

（四）病案查询和使用1、查询程序：需要查询病案的医务人员应填写申请单，申请人应对查询行为承担法律责任。

2、查询权限：严格控制病案查询权限，明确各医务人员的查询权限，并对查询行为进行记录和审查。

三、病案服务管理程序（一）建档程序1、开立病历：医生将病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等记录于病历，同时记录医生的诊疗意见。

2、整理病历：医务人员按照国家卫生部门规定的病案填写要求，将病历整理成病案。

3、归档病案：按照规范将建档好的病案归档。

4、检查病案：定期对病案进行质量控制，追溯病案及时补录、补全病案。

（二）查询程序1、申请查询：医务人员必须填写申请单，由科室主任审批后提交病案管理部门审批。

2、审核查询：病案管理部门进行病案查询审核，对申请原因进行审核。

3、提取病案：经审批后，病案管理部门提取病人的病案，并由医务人员进行查询。

规范病案管理制度第一章总则第一条目的和依据为加强病案管理，提高医疗质量和安全水平，确保医疗信息的真实、完整和保密，订立本规章制度。

本制度依据《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规，以及国家和地方有关文件规定，适用于本医院全部科室和工作人员。

第二条定义1.病案：指医疗卫生机构在对患者进行诊疗过程中产生的全部记录文件，包含电子病历和纸质病历等形式的载体。

2.病案管理：指对病案的收集、整理、编码、质量评价、存档、传递和使用等过程的管理活动。

3.病案管理负责人：指医院指定负责病案管理工作的重要负责人。

4.病案管理专职人员：指承当医院病案管理工作的专职人员，包含病案管理员和病案质控员等。

5.病案管理员：指负责病案管理和资料维护的专职人员。

6.病案质控员：指负责病案质量评价和相关工作的专职人员。

第二章病案收集和整理第三条病历书写要求1.医务人员应按规定书写病历，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗及随访等内容。

2.医务人员应使用规范化的术语和缩写，并确保书写清楚、完整、准确、无涂改。

第四条电子病历管理1.医院应配备稳定可靠的电子病历系统，确保病历数据的安全和可靠性。

2.医务人员应严格遵守电子病历操作规范，定期备份和归档病历数据，并保证数据的机密性和防窜改性。

第五条纸质病历管理1.纸质病历应按规定格式进行书写，内容应准确、清楚。

2.医务人员应妥当保管纸质病历，防止遗失、损坏和滥用。

第六条病案质量掌控1.病案管理专职人员应对病案进行质量掌控评价，包含病案完整性、准确性、规范性等方面的评价。

2.病案质控员应定期抽查病案，发现问题及时提出整改看法，并进行记录和汇总。

3.病案管理负责人应对病案质量掌控工作进行监督和引导，并及时采取矫正措施。

第三章病案编码和分类第七条病案编码要求1.医院应建立完善的病案编码和分类制度，统一编码规范和术语。

2.医务人员应娴熟掌握病案编码规定和要求，确保病案编码的准确性和全都性。

2024年病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

病案管理规范制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院病案管理工作，确保病案质量，提高医疗服务水平。

依据有关国家法律法规和行业规定。

第二条适用范围本规章制度适用于医院的全部病案管理工作。

第三条定义1.病历：指医院医务人员在医疗服务过程中记录的患者相关病情、诊断、治疗等信息的文书。

2.病案：指医院为每一位住院患者开立的病历集合。

3.病案管理：指对病案进行有效的组织、管理、保管、利用、归档等全过程的工作。

4.病案质量掌控：指对病案的书写、归档、保密等环节进行质量监控的工作。

第二章病案书写规范第四条病历书写要求1.病历必需由医务人员亲自书写，内容真实、完整，字迹清楚规范。

2.病历中应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容。

3.严禁使用缩写和不规范的医学术语，必需时应注明解释。

4.病历书写应注意保护患者隐私，严禁显现患者真实姓名、身份证号码等个人敏感信息。

第五条病案首页填写规范1.病案首页是病案的首要记录，必需由住院医生亲自填写，包含患者姓名、性别、年龄、住院时间、入院诊断、出院诊断等信息。

2.病案首页填写应准确完整，涉及到疾病和手术编码的内容必需与病历和医技报告全都。

第六条其他病案文书填写规范1.医学术文书如手术记录、病程记录等应由负责医生亲自填写，内容真实准确，字迹清楚规范。

2.医技科室出具的检查报告、化验报告等必需与病历和其他医学术文书全都。

第三章病案管理流程第七条病案收集与归档1.每个科室必需定时将病案交至医务科进行归类归档，如有特殊情况须向医务科提出申请并说明理由。

2.全部病案必需依照规定的文件编号方式进行编号，编号必需连续、不得重复。

3.病案归档后应进行保密，未经许可不得随便查阅、借阅或传递。

第八条病案质量掌控1.医务科负责对病案质量进行监控，每年至少进行一次病案质量评审，发现问题及时整改。

2.对病历书写不规范、病案内容不完整等问题要进行记录并要求医务人员改正，如情节严重将追究相关人员责任。

病案管理制度规范程序第一章总则第一条为规范病案管理工作，提高医疗质量水平，保障患者权益，特制定本规范程序。

第二条本规范程序适用于医疗机构的病案管理工作。

第三条病案管理是指医疗机构对患者进行病案信息的登记、整理、统计、分析和利用的活动。

第四条病案管理工作应当依法、规范、科学、合理的原则开展。

第五条医疗机构应当建立并不断完善病案管理工作机构，配备专业病案管理人员，并定期开展培训。

第六条病案管理工作应当纳入医疗机构的综合质量管理体系内，与医疗质量评价、医疗技术管理、医疗事故处理等相关工作密切配合。

第二章病案的登记和整理第七条医疗机构应当建立病案登记制度，确保患者基本信息的准确登记，并将病案编号作为患者的唯一标识。

第八条病案登记应当及时、准确、完整，确保每一位住院患者的病案均被及时登记。

第九条病案登记表应当属实记录患者的个人信息、诊疗信息、手术信息等，所有记录均应当由患者或其法定监护人签字确认。

第十条病案整理是指将病案中各项资料按照病案管理规范进行整理，确保信息的完整性和准确性。

第十一条病案整理应当由专业的病案管理人员进行，按照规范的流程进行操作，并进行质量抽查。

第三章病案的利用和保密第十二条医疗机构利用病案信息应当遵守患者隐私权和保密义务，不得擅自泄露患者的个人隐私信息。

第十三条医疗机构可以根据法律法规规定将病案信息提供给医疗管理部门、卫生行政部门等用于医疗质量评价、医疗事故处理等工作。

第十四条医疗机构将病案信息用于科研、教学等活动时，应当经过患者或其法定监护人的书面同意，并确保匿名化处理。

第十五条病案管理部门应当建立健全的病案保密制度，保障患者隐私信息的安全性，不得泄露患者隐私信息。

第四章病案的统计和分析第十六条医疗机构应当建立健全的病案统计和分析制度，对住院患者的病案信息进行定期统计和分析，为医疗质量改进提供依据。

第十七条病案统计和分析应当包括患者的基本信息、疾病谱、手术情况、并发症、疗效评价等内容，结果应当及时向临床部门反馈。

病案服务管理制度规范及程序一、制度：1.病案管理制度：明确病案管理的目标、原则和职责分工，规范病案的收集、整理、归档和使用等方面的工作。

2.病案质量管理制度：明确病案质量管理的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等内容，以提高病案质量和减少错误。

3.病案保密管理制度：规定医疗机构病案的保密要求，明确医务人员对病案信息的保密责任和义务，保护病人个人隐私。

4.病案归档管理制度：规定病案归档的时间、方式、地点和流程，确保病案的安全、完整和可检索性。

二、规范：1.病案记录规范：规定医务人员在病案记录中必须包括的内容，如病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

2.病案编码规范：明确病案编码的要求和标准，如ICD-10编码系统，以保证病案信息的准确性和一致性。

3.病案传递规范：规定病案传递的时间、方式和内容，确保病案信息的及时传递和准确性。

4.病案质控规范：规定医疗机构进行病案质控的要求和流程，包括病案质量评审、病案错误追踪和纠正等。

三、程序：1.病案收集程序：规定医务人员在患者就诊时的病案收集流程，包括病案首页填写、病案材料收集和整理等。

2.病案整理程序：明确病案整理的流程和要求，包括病案首页的编写、病案材料的整理和归档等。

3.病案归档程序：规定病案归档的流程和要求，包括病案的分类、编号、整理和存储等。

4.病案使用程序：明确病案使用的流程和要求，包括病案的查询、复印和传递等。

通过建立病案服务管理制度、规范及程序，可以有效提高医疗机构的病案管理水平，提升医疗服务质量，保护患者隐私权，减少病案错误，提供准确可靠的病案信息，为医疗机构的医疗质量评估、科研和教学提供有力支持。

同时也为病案的长期保存和利用奠定了基础，方便医学研究和临床决策的开展。