颅内和椎管内血管性疾病 优秀课件

诊断
蛛网膜下腔出血临床表现典型者诊断并不困 难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。
检查首选CT，病因不明或脑血管病变应常规 作脑血管造影或ＤＳＡ，磁共振血管造影（ＭＲ Ａ）可为脑血管病变诊断的筛选手段。
治疗
① 一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇 静等。 ② 病因治疗：颅内动脉瘤夹闭、脑动脉畸 形切除等。
主要根据头痛、脑膜刺激征、意识和神 经功能障碍来分级。
Hunt和Hess分级
一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神 经麻痹，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。 四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。 五级 深昏迷、去脑强直、濒死
辅助检查
1. 头部CT 2. 3D-CTA： 3. 头部MRI和MRA： 4. 脑血管造影：
颅内和椎管内血管性疾病
第一节
自发性蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage, SAH
概述
蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅 内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜 下腔的统称。
临床上分外伤性和自发性两大类，前者 为颅脑外伤引起，后者多由动脉瘤等疾病所 致。
病因
常见原因为颅内动脉瘤，其次为脑（脊髓） 血管畸形。
3. 脑积水：SAH后常发生脑积水，多见于出血后3-4周，可 能与SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜 下腔及脑室内粘连阻塞有关。
临床表现
包括： 动脉瘤破裂出血症状 局灶症状
出血症状
中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂 即表现为SAH与颅内血肿。
SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、 意识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直， Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。
局灶症状
取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹——常见于颈内动脉－后交通 动脉瘤； 巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路——视 力视野改变。
破裂AN病人的临床分级
为便于判断病情、选择造影和手术时机、 评价疗效和预后，目前广泛采用的是Hunt和 Hess分级法。
头部CT
头部CT：是诊断SAH的首选方法，其可明 确SAH及其程度，提供出血部位的线索。出血 急性期， CT诊断SAH阳性率极高，安全、迅速、 可靠。
出血1周后， CT不易诊断。
腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，故不再作 为确诊SAH的首选。
动脉瘤常见位置示意图
AN的扩大
动态观察显示AN可以扩大。 高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因 素。 AN形成后，由于瘤腔内压和血流呈湍流状态 的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN 增大。
动脉瘤的破裂
破裂部位多在AN的顶部，往往由于动脉管壁 的坏死、玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起， 这些改变在AN顶部最明显。
1. 脑血管痉挛：AN破裂—SAH—脑血管痉挛（SAH后红细胞 破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质作用于脑血 管）。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。
2. 颅内血肿：AN破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚 集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内 血肿。脑内血肿的形成与AN的位置有关，以MCA的AN破裂出 血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。
其它原因有动脉硬化、脑底异常血管网 症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎及抗凝 治疗的并发症等。
部病因不明。
SAH-影像
正常
前交通动脉瘤破裂后的SAH病人CT 、 DAS、3D-MRA图像
SAH尸解和手术图示
临床表现
① 出血症状 突然剧烈头痛、恶心、呕吐。 ② 意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。 ③ 脑膜刺激征 颈项强直，克(Kernig)氏征阳 性。 ④ 神经系统损害表现 癫痫发作，一侧动眼神 经麻痹，偏瘫，失语，偏盲等。
形态
主要为囊状动脉瘤，即动脉 壁不对称性囊状扩张，AN与载瘤 动脉相连处较狭窄，称瘤颈。与 瘤颈相对的远侧最突出的部分称 瘤顶或瘤底。界于瘤顶和瘤颈之 间的部分称瘤体。
瘤顶部出血占98%。
囊状动脉瘤的特点
囊状动脉瘤最常见，其特点有： 起源于动脉分叉处； 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致； 瘤体附近常伴有穿通小动脉； 有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。
第二节
颅内动脉瘤
Intracranial Aneurysm
颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm, AN） 系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网 膜下腔出血最常见的原因,占50%。
在脑血管意外中，颅内动脉
瘤仅次于脑梗塞和高血压脑 出血。发病率3-10/10万/年。 好发于中老年人，40-60岁， 青少年少见。青少年SAH主 要由AVM引起。在出血的病 人中，约1/3就治前死亡， 1/3死在医院，仅1/3经治疗 存活。
紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体 力劳动等是AN破裂的诱因。有时是在无明显诱因 时突然发生。
前交通动脉瘤及破裂出血的示意图
动脉瘤再出血
AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收 缩而达止血目的。在出血1-2周左右，纤溶 现象亢进，血凝块溶解，此时动脉壁破裂口 的纤维化尚不牢固，易再出血。
出血后的继发变化
分类
按位置分： ① 颈内动脉系统动脉瘤，占90%； ② 椎基底动脉系统动脉瘤。
按直径大小分： 小于0.5cm 0.6-1.5cm 1.6-2.5cm 大于2.5cm
属小型， 为一般型， 属大型， 为巨大型。
分布
AN好发于Willis环及其主要分支，85%位于 Willis环前半部，其中以颈内动脉（ICA）的虹 吸部最多，大脑前动脉（ACA）及前交通动脉 （Acom）次之，大脑中动脉（ MCA）再次之。
病因
先天因素：
一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产 生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉 处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在 长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此 缺损向外突出，形成动脉瘤。
病因
后天因素：
许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压， 可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压 的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。 感染性和创伤性动脉瘤，少见。