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北京大学人民医院双侧睾丸切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。
前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。
前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。
前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。
但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。
在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。
目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2) 出血；3) 损伤周围脏器；4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤等)；5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；6) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；7) 感染；8) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；9) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；10) 术后病理，恶性可能，需进一步治疗；11) 雄激素水平降低后相关并发症；12) 前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
切除睾丸协议书甲方（患者）：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因健康原因，需要进行切除睾丸手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，就手术相关事宜达成如下协议：第一条：手术目的甲方因诊断为_________________________，经双方协商一致，同意进行切除睾丸手术。
第二条：手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等，甲方已完全理解并同意承担上述风险。
第三条：手术费用手术费用总计为人民币_________元，甲方应在手术前一次性支付给乙方。
第四条：术前准备甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并在手术前_________天内提交所有检查结果。
第五条：术后护理乙方将提供必要的术后护理指导，甲方应严格遵照医嘱进行术后恢复。
第六条：保密条款乙方承诺对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条：违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条：争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条：协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十条：其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________乙方（盖章）：_________________________法定代表人（签字）：________________联系电话：_________________________签订日期：_________________________签订地点：_________________________（本协议书内容仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律规定制定。
您好！我是XX市XX区的XX，现因患有XX疾病，特向贵院申请进行睾丸切除手术。
在此，我衷心感谢贵院为我提供的医疗服务，并恳请领导批准我的手术申请。
我深知，睾丸是男性重要的生殖器官，承担着生殖和内分泌的双重功能。
然而，由于我近年来身体状况逐渐恶化，经过多次检查和诊断，医生确诊我患有XX疾病，该疾病严重威胁着我的身体健康和生活质量。
为了彻底治愈我的疾病，保障我的生命安全，医生建议我进行睾丸切除手术。
以下是我申请睾丸切除手术的详细原因：一、疾病原因我患有XX疾病，该疾病在男性中较为常见，是一种良性疾病。
然而，如果不及时治疗，病情可能会恶化，甚至危及生命。
经过多次检查，医生认为睾丸切除手术是治疗该疾病的最有效方法。
二、病情恶化风险根据我的病情发展情况，如果不进行睾丸切除手术，病情有恶化的风险。
这将对我今后的生活造成严重影响，甚至可能危及生命。
因此，为了确保我的身体健康和生活质量，我迫切需要接受睾丸切除手术。
三、手术治疗必要性经过与医生充分沟通，我了解到睾丸切除手术是一种成熟的治疗方法，具有以下优点：1. 手术成功率较高，可有效治愈我的疾病；2. 手术风险较小，术后恢复较快；3. 术后生活质量得到保障，不会影响我的日常生活和工作。
四、家庭支持我的家人得知我的病情后，纷纷表示支持我进行手术治疗。
他们认为，为了我的健康和幸福，一切付出都是值得的。
在家庭的支持下，我有信心战胜病魔，迎接美好的未来。
综上所述，为了确保我的身体健康和生活质量，我特向贵院申请进行睾丸切除手术。
在此，我恳请领导批准我的手术申请，并为我安排合适的手术时间和治疗方案。
我将积极配合医生的治疗，争取早日康复。
再次感谢贵院为我提供的医疗服务，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：XX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX市XX区XX路XX号申请日期：XXXX年XX月XX日。
隐睾手术协议书甲方（患者或患者法定监护人）：_____________________乙方（医疗机构）：____________________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行隐睾手术，经双方充分协商，达成如下协议：第一条手术目的1.1 乙方将为甲方提供隐睾手术服务，旨在解决甲方隐睾问题，改善生殖健康状况。
第二条手术内容2.1 乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方法进行隐睾手术。
2.2 手术前，乙方将对甲方进行全面的术前检查，确保手术安全。
第三条手术风险及责任3.1 乙方将向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方或其法定监护人的知情同意。
3.2 甲方应理解并接受手术可能带来的风险，同意在出现不可预见的并发症时，乙方将尽力采取补救措施，但不对手术结果承担超出医疗常规的责任。
第四条费用及支付4.1 双方确认手术及相关费用总计为人民币________元。
4.2 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后出具正式收据。
第五条术后护理5.1 乙方将提供必要的术后护理指导，并在必要时提供随访服务。
5.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
第六条保密条款6.1 乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决7.1 双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条协议的生效与解除8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 任何一方违反本协议条款，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的法律责任。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________乙方（盖章）：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
手术知情同意书姓名：___ ___性别：年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号：住址：术前诊断电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。
我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。
一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；二、术中出血严重甚至危及生命的；三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。
拟定手术：拟定手术费用：①①②②③③④④⑤⑤共计费用：患者签字：手术者签字：家属签字：年月日年月日备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。
术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
