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糖尿病肾脏病指南及专家共识解读糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
随着对 DKD 认识的不断深入，相关的指南和专家共识也在不断更新和完善。
本文将对糖尿病肾脏病的指南及专家共识进行解读，旨在帮助大家更好地了解这一疾病的诊治要点。
一、糖尿病肾脏病的定义与诊断糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白排泄增加和（或）肾小球滤过率下降，并伴有肾脏结构和功能的异常。
诊断 DKD 通常需要综合考虑患者的糖尿病病史、尿蛋白水平、肾功能以及肾脏影像学检查等。
目前，临床上常用的诊断指标包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。
UACR 升高（≥30mg/g）是诊断 DKD 的重要依据之一，但需要在 3-6 个月内重复检测，以排除其他可能导致尿蛋白增加的原因。
同时，eGFR 持续低于 60ml/min/173m²也提示可能存在 DKD。
此外，肾脏病理检查对于明确 DKD 的诊断和分型具有重要意义，但由于其为有创性检查，通常在临床诊断不明确或需要进一步评估病情时进行。
二、糖尿病肾脏病的危险因素糖尿病患者发生肾脏病的危险因素众多，主要包括血糖控制不佳、高血压、高血脂、肥胖、吸烟、遗传因素以及糖尿病病程等。
其中，长期高血糖是导致 DKD 发生和发展的关键因素。
血糖波动过大也会加重肾脏损伤。
高血压不仅是 DKD 的常见并发症，也是促进 DKD 进展的重要危险因素。
严格控制血压可以显著延缓 DKD 的进展。
高血脂会导致肾脏内脂质沉积，引起肾小球硬化和肾小管间质损伤。
肥胖可通过多种机制影响肾脏功能，如增加肾脏的代谢负担、引发胰岛素抵抗等。
吸烟会损伤血管内皮细胞，导致肾脏血液循环障碍，增加 DKD 的发病风险。
遗传因素在 DKD 的发生中也起着一定作用，某些基因变异可能使个体更容易患上 DKD。
三、糖尿病肾脏病的筛查早期筛查对于 DKD 的诊断和治疗至关重要。
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
糖尿病肾病的诊断标准糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，对患者的生活质量和生存率造成了严重影响。
因此，及早发现和诊断糖尿病肾病对于患者的治疗和管理至关重要。
下面将介绍糖尿病肾病的诊断标准，希望能对临床医生和患者有所帮助。
1. 尿蛋白定量。
尿蛋白定量是诊断糖尿病肾病的重要指标之一。
通常情况下，成年人每日排泄的尿蛋白量应该在30mg以下，若患者连续3个月内尿蛋白定量大于30mg/24h，则可以诊断为糖尿病肾病。
2. 肾小球滤过率。
肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标，对于诊断糖尿病肾病也具有重要意义。
一般情况下，GFR低于60ml/min/1.73m²可以诊断为慢性肾脏疾病，结合糖尿病患者的临床症状和其他检测指标，可以进一步确认是否为糖尿病肾病。
3. 血肌酐和尿素氮。
血肌酐和尿素氮是评估肾功能的常用指标，对于诊断糖尿病肾病也有一定的参考价值。
一般情况下，血肌酐和尿素氮水平升高可能提示肾功能受损，结合其他临床表现和检测指标，可以帮助医生进行诊断。
4. 肾脏超声检查。
肾脏超声检查是诊断糖尿病肾病的常用影像学检查方法，可以帮助医生了解肾脏的结构和形态，发现肾脏的异常情况。
结合临床症状和其他检测指标，肾脏超声检查有助于诊断糖尿病肾病。
5. 肾脏活检。
肾脏活检是诊断糖尿病肾病的“金标准”，通过直接观察肾脏组织的病理学改变，可以明确诊断糖尿病肾病，并且评估肾脏病变的程度和类型，指导临床治疗。
综上所述，诊断糖尿病肾病需要综合运用尿蛋白定量、肾小球滤过率、血肌酐和尿素氮水平、肾脏超声检查以及肾脏活检等多种方法，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
希望临床医生和患者能够重视糖尿病肾病的诊断工作，及早发现并进行治疗，以减轻病情和提高生活质量。
医学糖尿病肾脏病指南和专家共识解读糖尿病肾脏病是糖尿病患者面临的严重并发症之一，其发病机制复杂，治疗也相对困难。
为了规范糖尿病肾脏病的诊断和治疗，医学界制定了一系列的指南和专家共识。
下面将对其中的一些重要内容进行解读。
首先，糖尿病肾脏病的诊断标准主要依据肾小球滤过率（GFR）和尿白蛋白排泄率（AER）来确定。
GFR是评估肾脏功能的重要指标，正常值为90 ml/min/1.73m²以上。
当GFR降至60 ml/min/1.73m²以下，就可以诊断为糖尿病肾脏病。
AER是反映肾脏损伤程度的指标，正常值为30mg/24h以下。
如果AER超过30 mg/24h，也可以诊断为糖尿病肾脏病。
其次，糖尿病肾脏病的治疗主要包括控制血糖、控制血压和控制脂质代谢。
控制血糖是糖尿病肾脏病治疗的首要任务，可以通过饮食控制、运动和药物治疗等方式来实现。
控制血糖可以减少肾脏损伤的发生和发展。
控制血压也是非常重要的，因为高血压是糖尿病肾脏病的独立危险因素之一、降低血压可以减缓肾脏病变的进展，常用的降压药物包括ACEI和ARB等。
控制脂质代谢是预防和治疗糖尿病肾脏病的关键，可以通过限制脂肪摄入、采用纤维素和降脂药物来实现。
此外，糖尿病肾脏病的治疗还包括纠正贫血、补充维生素和微量元素等。
糖尿病肾脏病患者容易发生贫血，这与肾脏对红细胞生成的影响有关。
因此，应适当补充铁剂和促红细胞生成素来纠正贫血。
此外，糖尿病患者还需要适当补充维生素和微量元素，如维生素C、维生素E和锌等，以提高免疫力和减轻肾脏负担。
最后，糖尿病肾脏病的预防也是非常重要的。
早期诊断和干预可以有效预防和延缓糖尿病肾脏病的发展。
糖尿病患者应定期检查肾功能、尿微量白蛋白和尿常规等，以及注意日常生活中的饮食和运动等习惯。
此外，控制糖尿病的血糖、血压和血脂水平也是预防糖尿病肾脏病发展的重要手段。
总之，糖尿病肾脏病的治疗和预防需要综合考虑多个因素，包括控制血糖、血压和脂质代谢等。
36●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期通讯作者：胡仁明 Email：renminghu@糖尿病肾脏病变的诊断和治疗胡仁明（复旦大学附属华山医院 内分泌科 复旦大学内分泌糖尿病研究所，上海 200040）糖尿病肾病（diabetic nephropathy ，DN ）是造成肾衰竭的最常见原因之一，在亚太地区的患病率较高。
国内研究结果显示2型糖尿病并发肾病的患病率为30%～35%。
早期糖尿病肾脏病变的特征是尿液中微量白蛋白轻度增加，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾衰竭，需要透析或肾移植。
欧美国家由于糖尿病肾病所致透析的患者比例高达45%～50%，我国内地糖尿病患者占透析患者数也已高达25%～30%。
随着肾功能的逐渐减退，发生心血管疾病的危险性也明显增高。
因此，微量白蛋白尿应视为心血管疾病和肾衰竭的危险因素。
但在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。
近年提出了糖尿病伴慢性肾脏病变（chronic kidney disease ，CKD ）及糖尿病肾脏病变（diabetic kidney disease ，DKD ）诊断的新概念。
1 筛查和诊断1.1 DN 1987年Mongensen 建议将1型糖尿病所致肾损害分为5期，后来2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。
Ⅰ期：肾小球高滤过期，此期主要表现为患者肾小球滤过率（glomerular fi ltration rate ，GFR ）增加，可增加约20%～40%，同时肾脏体积增大。
Ⅱ期：无临床表现的肾损害期，此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion ，UAE ）正常（＜20 g/min μ或＜30 mg/d ），应激时（如运动）即增多超过正常值，此期病理检查已可发现（常需电镜检查确定）肾小球早期病变，如肾小球基底膜（glomerular basement membrane ，GBM ）轻度增厚及系膜基质轻度增宽。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，常以持续性微量白蛋白尿为标志，即使患者未处于应急状态，UAE 亦达20～200 μg/min 或30～300 mg/d 水平，但是做尿常规化验蛋白定性仍阴性，病理检查GBM 增厚及系膜基质增宽已更明显，小动脉壁出现玻璃样变。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿检常显示显性白蛋白，可较迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5 g/d ）及肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶状肾小管萎缩及间质纤维化。
Ⅴ期：肾衰竭期，进入临床糖尿病肾病期后数年，患者即可发展至肾衰竭，主要为尿毒症表现，病理显示多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及间质纤维化。
Ⅰ和Ⅱ期在临床上无法诊断，Ⅲ期和Ⅳ期分别为微量白蛋白尿及大量蛋白尿，Ⅴ期为终末期肾病（end-stage renal disease ，ESRD ）。
1.2 CKD 定义为糖尿病患者伴任何肾脏损伤或GFR ＜60 ml/（min •1.73 m 2）持续3个月均可诊断为糖尿病伴CKD 。
肾脏损伤包括任何肾脏结构或功能异常，可表现为下列异常：病理学检查异常、肾损伤的指标阳性包括血、尿成分异常或影像学检查异常。
GFR 可以采用MDRD 或C-G 公式进行估算。
CKD 分为5期。
1期：肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率[GFR ≥90 ml/（min •1.73m 2）]；37●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期2期：肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降[GFR=60～89 ml/（min•1.73 m2）]；3期：肾小球m2滤过率中度降低[GFR=30～59 ml/（min•1.73 m）]；4期：肾小球滤过率重度降低[GFR=15～29 ml/（min•1.73 m2）]；5期：肾衰竭，GFR＜15 ml/（min•1.73 m2）或透析。
糖尿病伴CKD者包括DN及非糖尿病性肾病（non-diabetic renal disease，NDRD）。
NDRD主要应和DN鉴别，当出现以下情况时应考虑可能存在NDRD：糖尿病病程较短，特别是1型糖尿病病程小于5年，即出现尿检异常；单纯肾源性血尿或蛋白尿加血尿者；肾功能在短时间内迅速恶化者；不伴视网膜病变；突然出现水肿，大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退者；合并明显的异常管型；有非糖尿病肾病史。
可以通过肾穿刺病理检查进一步鉴别，若肾小球并无明显细胞增生，而系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚，尤其出现K-W结节时，诊断即可确立。
晚近提出的DKD指由于糖尿病引起的肾脏损伤的概念，和DN概念内涵相似，目的是从CKD患者中鉴别NDRD。
推荐诊断DKD的线索为：2型糖尿病患者存在大量白蛋白；或微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变；或1型糖尿病患者病程超过10年伴微量白蛋白尿。
在不伴视网膜病变、肾功能在短时间内迅速恶化者，突然出现水肿、大量蛋白尿、难治性高血压、明显的异常管型、存在其他系统性疾病症状和体征或采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗2～3月内GFR下降＞30%时应考虑NDRD的可能，必要时通过肾脏穿刺确诊。
1.3 筛查 每年都应做肾脏病变的筛检及CKD的评估。
最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。
这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些NDRD），但是会遗漏微量白蛋白尿。
检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本（推荐晨尿）即可检测。
也可应用试纸条筛查。
如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。
微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐[男：2.5～25.0 mg/mmol（22～220 mg/g）；女：3.5～25.0 mg/mmol （31～220mg/g）]大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐＞25.0 mg/mmol （220 mg/g）（男、女）应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR，常用的公式是MDRD或C-G公式。
确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。
2 治疗2.1 生活方式的改变 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。
目前尚无运动导致肾脏损伤的依据。
2.2 低蛋白饮食（low protein diet，LDP） 低蛋白饮食能改善糖尿病患者蛋白、糖、脂肪及钙磷代谢减少，尿蛋白的产生，延缓糖尿病肾病进展。
糖尿病肾病期开始应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0.8 g/kg；在GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0.6～0.8 g/kg。
蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。
蛋白摄入量限制太严格容易增加糖尿病患者营养不良的发生率，如每日蛋白摄入量≤0.6 g/kg应适当补充α-酮酸制剂。
2.3 控制血糖 近年循证医学研究显示严格血糖控制可保护肾脏及延缓肾病的进展。
血糖控制的标准即空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2小时血糖＜10 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，但是也应体现个体化原则，避免发生低血糖。
降糖措施除饮食治疗外包括药物和胰岛素治疗。
早期糖尿病肾病患者可以选择从肾脏排泄较少的降糖药，如格列喹酮、瑞格列奈、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。
但是对于严重肾功能不全患者仍建议采用胰岛素降糖治疗，并且在肾功能不全时宜选用短效胰岛素，以防止胰岛素在体内潴积发生低血糖。
2.4 控制血压 大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80 mm Hg以下，如患者肾功能已受损，血压应控制在120/75 mm Hg以下。
高血压患者应适当限盐，每日食盐不超过6 g。
降压药应首先选38●专家论坛●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期用ACEI或ARB类药物，血压控制不佳者可加用钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等药物。
2.5 纠正血脂紊乱 糖尿病患者应积极纠正血脂紊乱，血脂控制目标为总胆固醇＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.1 mmol/L，甘油三酯＜1.5 mmol/L。
在药物选择上如以血清胆固醇增高为主则宜用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（即他汀类），而以甘油三酯升高为主则宜选择纤维酸衍生物类降脂药。
2.6 控制蛋白尿 除肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选ACEI或ARB 类药物减少尿白蛋白。
因该类药物可导致短期肾小球滤过率下降，在开始使用这些药物的前1～2周内检测血清肌酐和血钾浓度。
不推荐在血肌酐＞3 mg/dl肾病患者中应用ACEI或ARB。
避免肾毒性药物（如造影剂、NSAIDs及肾毒性中药等）。
2.7 透析治疗和移植 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。
一般GFR降至15～20 ml/min时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。
有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。
3 展望糖尿病肾脏病变（尤其是肾衰竭）已是危害人类健康的严重疾病。
但糖尿病肾脏早期病变是可以预防甚至可逆转的，关键是早期筛查和干预晨尿微量白蛋白与肌酐的比值及评估GFR。
近年来糖尿病肾脏病变防治教育得到了一定程度重视并在加紧研发新的防治方法：一种非创伤性快速评估GFR的方法（如EZSCAN）可能会被推广应用；增加GFR和降低蛋白尿的新药（如bardoxolone methyl，BM）已通过临床一期研究并获得良好结果研究等。
相信糖尿病肾脏病变导致透析快速增长的势头将被遏制。
收稿日期：2012-02-20·信息窗·2012中国消化病大会第一轮通知由中华医学会消化病学分会、消化内镜学分会、肝病学分会和外科学分会联合申办成功的2013年世界/亚太胃肠病大会（GASTRO/APDW 2013）将在我国上海举办。
届时将有来自109个成员国的2万多名代表参会。
这是在我国召开的医学界规模最大，外宾最多，影响深远的一次国际会议。
为了将这一消化界盛会筹备和组织好，经四个学会商定，2012年作为世界胃肠大会的练兵，定于2012年9月20～23日在上海世博会议中心召开2012CCDD（2012中国消化病大会），旨在加强联系，交流学术，增进合作，推进发展，为筹备2013年大会积累经验和做好准备。
会议时间：2012年9月20～23日会议地点：上海世博会议中心报到时间：2012年9月20日会议网站：中华医学会消化病学分会 中华医学会消化内镜学分会中华医学会肝病学分会 中华医学会外科学分会。
