手术医师权限申请审批表

手术医师申请手术权限申请表性别年
姓名
最高学历职称
申请时间所在专科
身份证号龄
获现职称后从事临床工作时间
专业
资格证号进修情况
执业证号联系电话
低年资住院医师□高年资住院医师□申请手术医
师级别（√）
申请手术级别（√）
申请理由：
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师 高年资副主任医师
主任医师□
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□
Ⅳ级手术□新手术□
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。

申请医生签名：
科室讨论意见：专家小组意见：
科主任签名：
年月日
管理委员会意见：
医教部签章：
主任：
年月日
年月日注： 1. 请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统
一使用A4 纸）。

2. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3. 开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。

医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]工作。

今天怀着既激动又有点小紧张的心情来申请医师权限，就像一个渴望得到新玩具的孩子（这权限可严肃多了哈）。

一、个人基本信息。

1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职称：[目前的职称，如住院医师、主治医师等]5. 工作年限：从[开始工作的年份]至今，已经在医疗这个大战场上奋战了[X]个年头啦。

二、申请权限类型及理由。

# （一）特殊诊疗操作权限（比如某个高难度手术操作权限）1. 权限名称：[具体操作名称，如腹腔镜下胆囊切除术权限]理由：您知道的，在咱科室，这个手术现在需求可大了。

我呢，已经跟着那些经验超级丰富的前辈们观摩学习了[X]次这个手术。

每次我都像个小侦探一样，眼睛都不敢眨，把每个步骤都刻在脑子里了。

而且，我在模拟训练的时候，那也是相当认真，就差没抱着模拟器睡觉了。

我感觉自己已经准备好亲自上手，给患者解除病痛了。

我就像一个苦练了很久武功的小侠客，就差这把“宝剑”（权限）来闯荡江湖（救治患者）了。

2. 相关培训经历：我参加了咱们医院组织的[具体培训课程名称]，那可是一场知识的盛宴啊。

老师们讲得特别详细，从理论知识到实际操作要点，都给我们扒了个底朝天。

我还参加了[培训机构名称]举办的线上研讨会，和各地的同行们一起交流这个手术的经验和技巧，感觉自己的眼界一下子开阔了好多。

在科室内部，我也没闲着。

每周的病例讨论会上，只要涉及到这个手术相关的病例，我就像个小话痨一样，积极发言，把我学到的知识和想法和大家分享，同时也从同事们那里吸收了很多宝贵的经验。

# （二）药品使用权限（比如某种特殊药物的使用权限）1. 权限名称：[具体药品名称，如某种新型抗癌药物]理由：现在咱们科室来了不少适合使用这种药的患者。

我对这个药已经做了深入的研究，就像研究一本绝世秘籍一样。

我看了好多相关的国内外文献，那些密密麻麻的字啊，我都不知道看了多少遍。

手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

新建县中医院医新手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请原由：
申请人署名：年月日
科室建议：
科主任署名：年月日
医务科建议：
年月日
医疗受权委员会心见：
年月日
新建县中医院
手术医师按期能力评论与再受权表科室：年月日
姓名性别出生年代
专业技术职称
获得时间
聘用时间
达成本级别
手术例数
（病案号）
在上司医师指
导下达成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠葛发生
有不过计划再次手术病例有无越级手术
医源性原由非医源性原由
考评结果
合格不合格
能否赞同再受权同级别手术能否赞同荣膺上一
级别手术
能否再受权同级别手术能否降低手术级别
科主随建议：年月日医务科建议：年月日。