医师权限申请审批表

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

1 / 1 医师执业活动（处方权）申请审核表
姓 名
性 别 彩色正面 免冠照片 出生年月
工号 毕业院校
所学专业 专业技术任职资
格
科 室 医师资格级别
联系电话 执业类别
执业范围
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签字
科主任意见
该医生为我科室注册医生
科主任： 年 月 日
质控科意见 病历书写符合要求 经办人： 年 月 日 医务科意见 经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》相关要求，
同意授予其处方权。

负责人： 年 月 日
注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。

2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。

4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。

5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。

手术医师手术权限申请审批表
注:
1。

填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下:
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

手术医师手术权限申请审批表
1。

填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别，若按规左同意英开展部分更髙级別得手术得须附注具体手术需称。

2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
___________ 医师：
现聘任您为我院 ________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合您在工作中得实际操作能力及资质资格，经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权您具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。