首营企业首营品种合格供货方审批表完整版

编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□详细地址药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□索□ GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□取资□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

上述复印件必须加盖供货单位红章。

如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。

填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP 认证□是□否□是□否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称药品生产企业□详细地址类别药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□ GMP （GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□索□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□取□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□资□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产主要产品：质量状况：品状况审核意见质量管理员（签名）：年月日审批同意作为合格供货方意不同意作为合格供货方见企业负责人（签名）：附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。

填报部门：采购部填表日期：年月日编号:Q/JH—QRT-030—CG06
2.质保协议须盖法人章或委托人签字，但需提供授权书.质保协议有效期不超过经营、
生产许可证的有效期。

3。

采购人员按要求向供货企业索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。

4。

企业和人员资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面，以本表为封面.
填报部门：填表日期: 年月日编号：Q/JH-QRT—031-CG07
2。

采购人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。

3。

品种资质按表中顺序排放,核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。

首营客户申请开户审核表
2.销售人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。

3.客户和人员资质按表中顺序排放核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。

首营品种审批表
填报部门____________________ 填表日期：年月日
产品名称注册
证号
型号规
格
生产批号
（出厂编
号）
有效期
生产日期
（灭菌批
号）
储存条件
正常出厂
价购进
实价
批发价零售价
生产厂商
法定
代表人
企业
电话
企业地址邮编传真
生产许可证号
营业执照号
许可生产经营范围
业务联系
人身份
证号
联系电话
对法人委托书
的审核结果
委托有效期限产品性能、质量、用途、疗效等情况：
注意事项、警示及提示性说明：
采购部申请理由
签字：年月日
药剂科主
任意见签字：
年月
主管总监意见签字：
年月
此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。

附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；
5、医疗器械产品注册证书及附件；
6、产品合格证明；
7、产品质量标准；
8、检验报告书；
9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。

以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。

*********公司首营企业审批表编号：填表日期：年月日首营品种审批表填报部门____________ 填表日期：年月日税务登记证、组织机构代码证》; 2、《生产、经营企业许可证》; 3、法人委托授权书原件，应明确授权范围及有效期: 4、销售人员身份证明: 5、GSP证书: 6、产品合格证明; 7、产品质量标准; 8、检验报告书; 9、质量保证协议; 10 包装、标签、说明书批件和实样;11价格批文;批准文件;GMP证书及临床总结报告等资料。

以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。

二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。

四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。

五、内容：1、首营企业的审核（1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。

（2）索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；（3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。

（5）质量保证能力的审核内容：GSP或GMP证书，荣获国家级或省级优质产品的证书等。

首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时，应组织进行实地考察，考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。

（6）首营企业的审核由药品购进部门或人员会同质量管理部门或人员共同进行；审核工作要有记录，审核合格并经主管领导批准后，方可从首营企业购进药品。

临沂市康尔悦大药房医药连锁有限公司首营企业审批表
编号：填表日期：年月日
首营品种审批表
填报部门____________________ 填表日期：年月日
此表作为对供货的首次经营品种的供货资格进行审查时用。

附件有：1、《营业执照、税务登记证、组织机构代码证》；2、《生产、经营企业许可证》；3、法人委托授权书原件，应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、Gsp证书；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样;11价格批文;批准文件;GMP证书及临床总结报告等资料。

以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。

首营品种审批表
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
□同意进货□不同意进货
经理审批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。

首营企业审批表注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。

首营品种审批表编号：填表日期：注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。

首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。

二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。

四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。

五、内容：1、首营企业的审核（1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。

（2）索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；（3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；（4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。

（5）质量保证能力的审核内容：GSP或GMP证书，荣获国家级或省级优质产品的证书等。

首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时，应组织进行实地考察，考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。

（6）首营企业的审核由药品购进部门或人员会同质量管理部门或人员共同进行；审核工作要有记录，审核合格并经主管领导批准后，方可从首营企业购进药品。

首营企业审核的有关资料应归档保存。

2、首营品种的审核（1）首营品种是指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。

（2）业务部门应向生产企业索取该品种生产批件、法定质量标准、药品出厂检验报告书、药品说明书及药品销售最小包装样品等资料。

（3）资料齐全后，业务部门填写“首次经营药品审批表”，报质量管理组审核合格后，企业主要负责人同意后方可进货。