首营品种审批表模板

首营品种审批表
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式
医疗器械产品名称
规格
生产企业名称及资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格有效期储存条件 Nhomakorabea采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
经理审批意见
□同意进货 □不同意进货
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。

业务部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
申请人签字：日经理审批意见
申请人签字：日期：
首营品种审批表
填报单位：年月日
药品通用名称
商品名
剂型
英文名或汉语拼音
单位
规格
主要成份与功能主治
质量标准
有效期
批准文号
生产企业
生产许可证号
详细地址
营业执照号
委托授权人姓名
委托范围
身份证号
GSP证书号
考察结论
首营提供样品
产品批号：出厂检验报告书号：
价格
出厂价：供货价：批发价：零售价：
装箱规格
申请理由
申请人签字：日期：

注:1、须附上以下资料复印件（加盖企业红章）
（1）营业执照（2)药品生产许可证(3)生产批文（4）最小包装样板盒说明书
(5）近期药品检验报告书（6)质量标准(7)物价批文（8）GMP证书
2、每个品种填一报表。
药店首营品种审批表
填表人:填报日期：编号
药品名称
商品名
英文名
剂型
规格
包装
生产企业
许可证号
供货方联系人
电话
地址
营业执照
批准文号
注册商标
有效期
储存应症或功能主治
采购员意见
签名：日期：年月日
质管员意见
签名:日期：年月日
质量负责人意见
签名：日期：年月日
企业负责人审批
签名:日期：年月日

首营企业首营品种审批表
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
?许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
??负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
?许可证号：

首营品种审批表
填报单位：年月日
药品通用名称
商品名
剂型
英文名或汉语拼音
单位
规格
主要成份与功能主治
质量标准
有效期
批准文号
生产企业
生产许可证号
详细地址
营业执照号
委托授权人姓名
委托范围
身份证号
GSP证书号
考察结论
首营提供样品
产品批号：出厂检验报告书号：
价格
出厂价：供货价：批发价：零售价：装箱Fra bibliotek格申请理由
申请人签字：日期：
业务部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
申请人签字：日期：
物价部门意见
申请人签字：日期：
经理审批意见
申请人签字：日期：

是否含特 品种
是否必须凭处方销售
是否医保 及类别
购进部门 意见
质管部审 核意见
质量负责 人审批 总经理审
批
采购员： 负责人: 质管员： 负责人: 负责人: 总经理 ：
日期 日期： 日期 日期： 日期： 日期：
信息员录入 签字
商品编 码
质员复 核签字
商品档案编号
首营品种审批表
填表日 期：
供应商 商品名称 批准文号
公司全称 化学名+通用名
供应商编码
剂型
片剂、薄膜 衣、糖衣
商标 依苏
供应商码+结算码
批件效期
按批件批示日 期填写，不能 过期
有效天数
生产企业 按包装填写 单位 盒
主要成份
规格
10MG*16片/板 *2板/盒
按包装填写
产地 按包装填写 是否委托生产 是/否
中包装 10
用法用 量
大包装 200 详见包装
功能主治
详见包装
贮存条件 常温/阴凉/冷藏
养护类 型
进价
零售价
是否扫 码
条形码 毛利率
#DIV/0!
品种管理 级别
□一般品
□3A品 □A品 □B品 □C品 □Z品 □临床品
付款方式
现款
税率 17%/0% 是否列为企业保护品种
药品分类
是否含兴 奋剂品种
处方/甲类OTC/乙类OTC

首营品Байду номын сангаас审批表
编号：
药品编号
商品名称
通用名称
剂型
规格
包装单位
批准文号
生产企业
装箱规格
批准文号有效期
质量状况
GMP证书
药品有效期
有效期类型
储存条件
采购价
国零价
国批价
零售价
批发价
业务部门
递交意见
采购员：日期：
质量管理部门审核意见
审核人：日期：
质量负责人复核意见
复核结论：□同意进货/□不同意进货
复核人：日期：
注：附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。

质量标 准
舒尔佳 60mg 密封
品种类 别
装箱规 格
有效期
化学药制 剂 200
24 个月
YBH01682014
出厂价 供货联系人
传真 药品注册批
件号 药品包装备
案
申请理由
零售价
郑海晶
电话
E-Mall
2014S00378
药品补充申 请批件号
客户需求
业务部门意 见
质量部门意 见
审批意见
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
申请理由 客户需求
业务部门意 见
质量部门意 见
审批意见
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日
首营品种审批表
编号：
通用名称 分类
批准文号 生产企业
用途
猴头菌片 片剂
商品名 称
规格
国药准字 Z42021830 健民集团叶开泰 国药（随州）有 限公司
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日
首营品种审批表
编号：
通用名称
分类
奥利司他胶囊 胶囊剂
商品名 称 规格
批准文号 生产企业
用途
国药准字 H20143118 山东新时代药业 有限公司
储存条 件
储存条 件
质量标 准
阴凉、密封
品种类 别
装箱规 格
有效期
出厂价 供货联系人
传真 药品注册批
件号 药品包装备