新生儿护理记录单
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产房护理记录单书写范文一、产妇基本信息。
姓名:李小花。
年龄:28岁。
床号:3床。
住院号:123456。
二、入院情况([日期],[具体时间])今天上午9点,小花被推进产房的时候,那小脸蛋紧张得白花花的。
她紧紧抓着老公的手,就像抓住最后一根救命稻草,嘴里念叨着:“老公,我怕呀。
”她老公在旁边也紧张得手都不知道往哪儿放,一个劲儿地说:“媳妇,别怕,有医生在呢。
”三、产程进展。
1. 第一产程(潜伏期)上午9点半开始,宫颈口开了2cm,小花就开始感觉到有规律的宫缩了。
那宫缩一来,她就皱着眉头,咬着嘴唇,看起来可疼了。
我在旁边一直给她加油打气:“小花,你是最棒的,就像超级玛丽一样,每过一关就离胜利更近一步啦。
”这时候她的宫缩大概每10 15分钟一次,强度还不是特别大。
到了中午12点,宫颈口开了3cm。
小花有点累了,午饭也没吃多少,就喝了点粥。
我帮她调整了一下体位,让她靠着床头,这样能舒服点。
她的宫缩间隔变成了8 10分钟一次,每次持续30 40秒。
2. 第一产程(活跃期)下午2点,小花的宫颈口已经开到5cm了。
这时候她疼得直冒汗,头发都湿透了。
我一边给她擦汗,一边跟她说:“小花,你看,宝宝在努力往外冲呢,你也得加把劲儿啊。
”她听了我的话,点了点头,强忍着疼痛。
宫缩变得更频繁了,每3 5分钟一次,每次持续40 50秒。
下午4点,宫颈口开了7cm。
小花已经疼得有点忍不住了,开始小声地哭起来。
我握着她的手,告诉她:“再坚持坚持,胜利就在眼前了。
”这时候她的宫缩强度更大了,每次持续时间将近1分钟,间隔2 3分钟。
3. 第二产程。
下午5点,宫颈口全开了,小花开始用力。
她用力的时候脸憋得通红,像个熟透的大苹果。
我在旁边喊着:“小花,像拉大便一样用力,对,就是这样。
”她老公在旁边也跟着喊:“媳妇,加油,加油。
”小花用了几次力之后,宝宝的头就露出来一点了。
经过大概20分钟的努力,在下午5点20分,宝宝终于呱呱坠地了。
是个可爱的小女娃,哭声那叫一个响亮,好像在向全世界宣告她的到来呢。
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名,______ 性别,______ 出生日期,______ 体重,______kg。
出生体重,______kg Apgar评分,______ 分。
母亲姓名,______ 联系电话,______ 家庭住址,______。
护理记录。
日期,______ 时间,______ 护士签名,______。
1. 体温,______℃ 脉搏,______次/分呼吸,______次/分血压,______mmHg。
2. 饮食情况,______ml/次喂养方式,______ 大便,______次/天小便,______次/天。
3. 皮肤情况,______(颜色、湿润度等)眼睛,______(是否有分泌物)耳朵,______(是否有分泌物)。
4. 心肺听诊,______(心音、呼吸音)腹部触诊,______(有无腹胀、压痛等)。
5. 头围,______cm 胸围,______cm 腹围,______cm 体长,______cm。
6. 母乳喂养情况,______(母乳量、母乳喂养次数等)。
7. 体重变化,______kg 高危因素,______(如早产、低体重、窒息等)。
8. 其他特殊情况,______(如黄疸、呼吸窘迫等)。
护理记录员,______ 日期,______ 时间,______。
新生儿护理记录范文。
姓名,张三性别,男出生日期,2021年1月1日体重,3.2kg。
出生体重,3.2kg Apgar评分,9分。
母亲姓名,李四联系电话,138****5678家庭住址,XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期,2021年1月1日时间,8:00 护士签名,王五。
1. 体温,36.8℃ 脉搏,130次/分呼吸,30次/分血压,70/40mmHg。
2. 饮食情况,50ml/次喂养方式,母乳喂养大便,1次/天小便,6次/天。
3. 皮肤情况,粉红色、湿润度适中眼睛,无分泌物耳朵,无分泌物。
新生儿监护室护理记录单的设计及应用辛霞;曹敏;辛华;扬莹波【摘要】[目的]设计新生儿监护室(NICU)护理记录单并观察其临床应用效果.[方法]查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套NICU护理记录单,并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训.采用随机对照实验及前后对照实验设计观察其应用效果.[结果]3个月后使用NICU护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组(P<0.05).[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提高护士工作效率及业务观察能力.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2010(024)015【总页数】3页(P1379-1381)【关键词】新生儿监护室;护理记录;设计;临床应用【作者】辛霞;曹敏;辛华;扬莹波【作者单位】710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记录,是医疗文件的重要组成部分,是重要的法律文件[1]。
新生儿监护室(NICU)患儿是医院中的一个特殊的群体,患儿没有自理和认知能力,故患儿住院期间密切观察病情并及时、准确、真实、全面、连续、动态记录患儿病情变化及治疗和护理过程是新生儿护理工作中的一项非常重要的内容[2,3]。
但长期以来,由于种种原因,NICU相关护理记录单无统一格式及具体的内容规范,未体现专科特点,不能完全真实、及时反映护理行为和过程,更无法体现临床工作中重要的法律文件所应具备的特点。
因此,为了探索一套更符合法律要求的NICU护理记录单,在保障患儿利益的同时更好地保护医务人员自身的合法权益。
全面梳理患儿住院期间治疗护理的各个环节,设计了一系列便于护理人员操作使用的护理记录单,通过相关书写规范培训后应用于临床,并探讨其实施应用后的效果,从而在保证NICU的护理质量的同时为医护人员的治疗护理过程提供客观的法律依据。
母 乳 喂 养 记 录 单
姓 名 年 龄 职 业 文化程度 工作单位 电 话 家庭住址 电 话 孕产次 本次孕期上课次数 乳 头:凸、凹
对母乳喂养态度:有信心、有顾虑、怕影响体形美、不准备喂奶。
原因: 产科合并症 并发症 分娩时间 分娩方式:顺产、胎吸、臀产、产钳、剖宫产、产后出血 ml 新生儿性别:男、女,新生儿评分 出生体重 kg 第一次吸乳时间:产后半小时内、1小时内、2小时内、2小时以上,吸吮口数
入院日期 出院日期 住院天数 出院婴儿体重 hg 出院时泌乳反射建立:已、未
出院高变 恶露 出院指导: 乳房护理 产后体操 婴儿喂养 婴儿沐浴 孕妇营养 产褥期卫生 计划生育
责任护士:
住 院 期 间 观 察 情 况
N o
住院号。
新生儿吸氧护理记录单书写范文一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。
2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留臵尿管通畅,留臵胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。
新生儿护理记录单范文一、基本信息。
宝宝姓名:小团子。
性别:男。
出生日期:[具体日期]出生体重:3.2千克。
二、日常护理记录。
# (一)第一天。
上午。
小团子出生啦!像个小肉团子一样,超级可爱。
刚从产房抱出来的时候,小脸蛋红扑扑的。
给他洗了个温水澡,这小家伙一开始还有点不乐意呢,小脚丫乱蹬,不过一放进水里就安静下来了,可能在妈妈肚子里的时候就喜欢玩水吧。
第一次喂奶,这可费了点功夫。
小团子不太会含乳头,急得我和妈妈直冒汗。
不过经过几次尝试,终于成功吃上奶啦,吃着吃着就睡着了,那小模样就像个小天使。
下午。
小团子拉臭臭了,那味道可真是独特。
给他换尿布的时候,发现他的小屁屁有点红,可能是被尿液泡的。
用温水轻轻擦干净后,涂了点护臀膏,希望小屁屁能快点好起来。
睡了一会儿就醒了,眼睛睁得大大的,好奇地看着周围的世界。
我拿着一个小摇铃在他眼前晃悠,他的小眼睛就跟着摇铃转,可机灵了。
# (二)第二天。
上午。
今天小团子的脐带有点渗血,可把我们吓坏了。
赶紧给护士姐姐看,护士姐姐说这是正常现象,只要消毒好就没事。
按照护士姐姐的方法,用酒精棉棒小心翼翼地消毒,小团子可能觉得有点疼,皱着小眉头,不过消毒完很快就又开心起来了。
喂奶比昨天顺利多了,小团子已经开始掌握吃奶的技巧了。
吃了一会儿就打个小饱嗝,那声音超级可爱,像个小老头。
下午。
给他量了体温,36.8℃,一切正常。
又给他洗了个澡,这次他可享受了,小胳膊小腿在水里扑腾,还溅了我一脸水,真是个调皮的小家伙。
小团子今天的睡眠不太好,总是睡一会儿就醒。
可能是周围环境有点吵,把他的小床挪到了比较安静的角落,希望他能睡个好觉。
# (三)第三天。
上午。
小团子的黄疸有点高,医生说要多晒太阳。
把他放在窗户边的小床上,让阳光温柔地洒在他身上。
他的小眼睛闭着,小嘴还时不时地动一动,不知道是不是在做美梦呢。
不过晒太阳的时候要注意不能晒到眼睛,给他戴了个小眼罩,像个小海盗似的。
喂奶的时候,发现小团子的力气变大了,吃得可快了。