骨质疏松药物治疗讲座PPT课件

给予降钙素15分钟后， 破骨细胞萎缩， 并失去活性
降钙素减少骨吸收的机理
通过减少破骨 细胞的数量减 少骨吸收
降钙素不导
致 破骨细胞凋 亡， 使用更加 安全
干细胞
单核细胞 破骨细胞前体 破骨细胞
吞噬细胞
降钙素对骨形成的作用
体外实验显示： 降钙素可以刺激成骨细胞增殖 碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞 活性提高
骨质疏松症的危害性
❖ 静悄悄增长的流行病
全球2亿患者，中国8千万
老龄化社会的到来，骨质疏松发病人
祖
数极大地增加
孙 三
代
人
不
❖ 骨痛、骨折
同 的
长期卧床，生活不能自理，生活质量
体 态
下降，死亡率增加
❖ 畸形、功能障碍
病人生理及精神伤害
骨质疏松症的危险因素 • 40岁以后因轻微外伤而引起的骨折 • 母亲有骨质疏松性骨折的病史 • 年龄 > 65 • 体形瘦小 (体重 < 57 kg) • 闭经时间过长 • 过早停经 • 长期使用皮质激素(> 6个月) • 患有容易引起骨质疏松症的疾病
其余有50%致残 ◆ 骨折耗资巨大：美国 $150亿/年
英国 $ 14亿/年 澳大利亚 $ 70亿/年
骨质疏松的治疗 Why?
• 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊 椎骨折的危险增加11倍。1
• 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年 再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍2
1. Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21 2. Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-3
双膦酸盐
二膦酸盐
作用机理：
与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破骨细 胞活性的作用
通过成骨细胞间接起抑制骨吸收的效应
二膦酸盐疗效和安全性：
可明显升高骨密度 降低骨折率 预防椎体骨折 预防非椎体骨折
骨吸收抑制剂在绝经后妇女 应用中的思考
药物 雌孕激素
应用指 抗骨折部位
针
椎体 髋部
预防
+
+
目前认为双能X线吸收法是最佳的检测方法，是诊 断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部） 有助于提高骨质疏松的检出率。
骨密度T值和Z值的临床意 义
骨质疏松症的预防干预
❖ 增加峰值骨量，改善骨质量 ❖ 纠正不良生活习惯 ❖ 增加饮食中钙及蛋白质的摄入 ❖ 发现并监护骨折高危人群 ❖ 防止跌倒与意外损伤 ❖ 适当的体育和体力活动及阳光照射 ❖ 合理的抗骨质疏松药物治疗
正常骨
骨质疏松
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
骨质疏松症椎体结构退变
正常
骨质疏松
Normal & Osteoporotic Bone
Arcຫໍສະໝຸດ Baiduitecture
Normal Bone
Osteoporotic Bone
38 %
19
%
19
%
骨质疏松症的诊断和治疗
危险性识别 否
是否存在危险 是
骨量、骨质量测定
定期预防
选择预防或治疗
饮食
锻炼
药物治疗
Ca+活性VitD
其它药物
常规检查和再评价
骨矿密度测定法（金标准）
大致反映70%的骨强度
各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、双能X线吸收 法(DXA)、定量计算机断层照相术（即定量CT),根 据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。
Thinking In Other People‘S Speeches，Growing Up In Your Own Story
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
HRT是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施 治疗绝经相关症状是HRT的首要适应证 HRT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法 HRT不应该用于心血管疾病的预防 HRT应用＜4年，相对安全；＞4年，风险增加
雌激素受体调节剂
（SERM）
Raloxifene（易维特）
雷诺昔酚(易维特 Raloxifene)
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
You Know, The More Powerful You Will Be
Thank You
在别人的演说中思考，在自己的故事里成长
钙是预防骨质疏松的基本措 施，
不应单独作为骨 质疏松治疗药物，作 为基本的辅助药物
WHO Technical Report Series 921
活性维生素D
——帮助肠钙的吸收
•1α (OH)D3（ α-骨化醇） •1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇 ）
活性Vit. D的生理意义
刺激肠道对钙的吸收，促进骨矿化 直接抑制 PTH mRNA 刺激骨形成 * 增加骨基质蛋白的形成 增强肌力
骨质疏松症的治疗目的
缓解骨痛症状 减少骨量丢失
防治骨折发生-最终目的
骨质疏松治疗的理想药物
❖ 显著减少骨折风险 ❖ 迅速缓解疼痛，提高生活质量 ❖ 提高骨质量，增加骨强度 ❖ 使用方便、简单 ❖ 长期使用安全性高、依从性好 ❖ 合理的性能/价格比
骨质疏松的治疗 Why?
◆ 骨质疏松骨折——椎体、髋和前臂 ◆ 髋部骨折——1年内死亡率20%（男>女）
Ⅰ型（绝经后） Ⅱ型（老年性）
50-65岁
＞65岁
1∶6
1∶2
松质骨
松质骨、皮质骨
先加速后减缓 无变化
椎体、远端桡骨 椎体、髋部
下降
升高
绝经
年龄老化、功能减退
继发性骨质疏松症
可由下列疾病或药物引起
❖ 内分泌疾病 ❖ 血液系统疾病 ❖ 慢性疾病 ❖ 不良的生活习惯 ❖ 药物
骨质疏松的分级
严重骨质疏松 ＞2.5SD*伴骨折/微骨折
Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research. © 1986 by Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
活性VitD及其类似物
疗效： 提高骨密度，降低骨折率 尤适用于有肠钙吸收不良和骨化三醇合
成障碍的骨质疏松患者 对东方人可能更有效
假如您只服用钙或维生素D
Ca++
5 0 0 张
骨量
骨量
骨量
再多的钙也会流失！！！
降钙素
通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收
在体外实验中，给 予降钙素前破骨细 胞充满活力
重组人甲状旁腺素与骨质疏松
适用于甲状旁腺疾病引起的骨病 适用于严重的骨质疏松 小剂量、短期应用促进骨形成 大剂量、长期应用提高骨丢失 国内尚未上市，临床使用经验有限
联合用药
目的:
联合用药可提高治疗效果
更有效地降低骨折发生率、提高骨量、减少疼痛（一种药物不具备 上述多种功能)
写在最后
Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991
降钙素的镇痛作用机理
作用于 中枢神经
降钙素
升高 -内啡肽
抑制炎症组织 生成前列腺素？
抑制骨吸收 减少骨溶解
调节神经细胞内 钙离子浓度？
降钙素
最适用于骨质疏松合并明显疼痛者 短期镇痛
适用于骨质疏松骨折患者，对骨折修复有有益影响 考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药 第一次注射后需留院观察半小时以防
中风 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心脏事件？ （绝经早期）
HT的原则
➢ 绝经早期开始，短期（＜4年） ➢ 明确的适应证和禁忌证 ➢ 最低有效剂量 ➢ 个体化 ➢ 加强安全性监测
China Medical Society, Menopause branch
中华医学会妇产科分会绝经学组（2003）
Meunier PJ , Clinical Therapeutics, 1999
骨疏松症的分类
❖ 原发性骨质疏松症（70-85%）
绝经后骨质疏松（Ⅰ型） 老年性骨质疏松（Ⅱ型）
❖ 继发性骨质疏松（15-20%） ❖ 特发性骨质疏松（1-2%）
目前归为原发性
Ⅰ和Ⅱ型原发性骨质疏松症的特点
年龄 男∶女 骨量丢失部位 骨量丢失率 骨折部位 甲状旁腺激素 主要原因
双膦酸盐 降钙素
雌激素
氟制剂 PTH
钙 维生素D
维生素K 锶盐
钙剂
FDA
作为食品不作为药物管理
推荐与骨松治疗药物同用
钙是提高骨峰值和防治骨质疏 松的重要营养素
Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31 JAMA 2001, 285(6):785-795
2003年WHO骨质疏松兰皮书
降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性 降低所有乳腺癌的发病率 不改变子宫内膜厚度 在心血管病高危妇女中减少心血管事件 40% 增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三苯氧胺相似） 仅用于女性OP
雷洛昔芬的用法和耐受性
每天一片 (60 mg) 服药不受进餐或时间影响 与大多数药物同服时不必调整剂量 无胃肠道副作用 不引起乳腺疼痛 不增加阴道出血
发生过敏反应
雌激素 HT
ERT 和 HRT
作用机理： 降低骨对PTH反应性 提高1.25(OH)2D3浓度 抑制骨吸收因子的释放 刺激局部骨生长因子的分泌 促进骨胶原形成和抑制骨吸收
HT利与弊再评估
受益
➢ 绝经症状 ➢ 泌尿生殖道萎缩 ➢ 骨质疏松 ➢ 结肠癌？ ➢ 老年痴呆?
风险
◆ 尚无一致的意见
◆ 阿仑膦酸钠
有治疗10年的资料
◆ 降钙素
有治疗15年的资料
◆ 雷洛昔芬
有治疗4年的资料
◆ 甲状旁腺素
1.5年（适用于严重骨质
疏松症）
◆ 注意停止药物治疗有骨重建、骨丢失的增加，结构的 损害，是否治疗一段时间后，再间歇一段时间为好 （未有定论）
防治骨质疏松药物
抑制骨吸收 促进骨形成 作用于骨矿化 的药物（多用） 的药物（少用） 的药物（常用）
原发性骨质疏松症诊治指南
骨质疏松症的定义
WHO 定义（1994年）
骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病： - 骨矿含量降低 - 骨组织微结构退化、破坏 - 骨骼脆性增加
骨折危险性
骨质疏松症的定义(2001)
骨质疏松症是一种以骨强度下降，使骨 折风险增加的骨骼疾病。骨强度是骨密 度和骨质量的综合反映. （美国NIH）
降钙素 治疗
+
_
其它作用 副作用
绝经后症状， 冠心 卒中
结肠癌
DVT 乳腺癌
止痛
鼻炎（鼻喷剂）
SERMs
预防治 + 疗
_ 改善血脂乳 静脉血栓，潮热，
腺癌
抽搐
双膦酸盐 预防治 + 疗
+无
食道刺激
PTH
人基因重组产品，即rhPTH（1-34） 与天然分泌的人PTH（84个氨基酸）N端氨基酸序列相同 生物活性与人PTH（1-34）完全一致 是促骨形成制剂 可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松 每天一次皮下注射teriparatide 20ug
该药的特点是对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌 激素受体阳性浸润性乳癌的发病率，不增加子宫内膜厚 度或子宫内膜癌的危险性。
绝经期症状完全消失后方可使用，严格掌握适应症，剂 量：60mg/天。
少数患者服药期间可发生下肢痉挛及深静脉血栓，有静 脉栓塞病史禁用，长期卧床和长时间乘坐飞机期间不用。
雷诺昔芬 的作用
骨质疏松的治疗 Who? When?
◆ 年龄增长——约85%的骨折发生于>60岁妇女 ◆ 骨密度降低 ◆ 有椎体或非椎体骨折史者 ◆ 家族有骨折，尤其母亲髋部骨折史 ◆ 骨转换增高者 ◆ 骨丢失的危险因素（甲旁亢、甲亢、糖皮质激素、制动
等）
低BMD 无骨折
第一次 骨折
第二次 骨折
干预
预防
治疗持续时间
骨质疏松 2-2.5SD*
骨量减少
1-2SD*
基本正常 ≤1SD*
*骨密度低于同性别骨峰值
骨质疏松临床表现
疼痛
驼背
身高变矮
骨折(脊柱、髋部、腕部)
骨痛、骨折
——骨质疏松疾病最重要的表现
骨折 20%
无骨痛 42%
无骨折 80% 骨痛58%
骨质疏松常见骨折
❖ 桡骨远端骨折 ❖ 椎体压缩骨折 ❖ 髋部骨折 ❖ 其它部位骨折