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10.胸痹辨证论治胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
释义“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。
其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）“胸痹”首见于《金贵要略》后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。
均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。
我国人群心脑血管病发病率逐年上升。
全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。
历史沿革1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。
《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。
”2．《金贵要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。
3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。
”强调针灸治疗。
4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。
明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
范围相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。
第十六节中医辩证治胸痹探讨【辨证施治】一、辨证要点．本病的主要特征是胸部憋闷疼痛。
轻者可无明显心痛，仅有胸闷如窒、心悸、怔忡，重者则见胸闷心痛，痛势剧烈，胸痛彻背，背痛彻心，持续不解，伴汗出、肢冷、面自、唇紫、手足青至节，甚至旦发夕死，夕发旦死。
其病位在心，与肝脾肾也有一定的关系。
一般地说，胸痹以本虚标实最为常见，辨证首先当分清虚实、标本。
一般发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。
标实常见有阴寒内结，痰浊闭阻，血瘀气滞，痰瘀气阻。
本虚常见有心气不足，气阴两虚，心(脾)肾阳虚，肝肾或心肾阴虚，气虚阳脱。
本虚标实常见有气虚血瘀，阳虚痰浊等。
二、治疗原则由于本病的病机特点是本虚标实，故临床表现上往往是虚实夹杂、本虚标实诸象并现，治疗中必须权衡标实本虚的轻重缓急，以决定是治本为主，还是治标为主，同时要注意到，发作期虽表现为标实证，往往潜藏着本虚；缓解期表现为本虚为主，但常常兼见实邪。
治疗上，标急的可单治其标，不甚急的，可重在治标，兼顾其本。
本虚的，可根据气血阴阳亏虚之不同，采用相应的治疗方法，一般情况下，本虚证实质上是以虚证为主，虚实夹杂，或多或少存在着气血瘀滞、痰瘀交阻、痰火上扰、水饮等邪实，故治本仍当不忘祛邪。
【辨证论治】一、辨证要点1．辨病位病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。
胸闷，膺背肩胛间痛，短气，此病在心及心之脉络；病由暴怒、忧思而起，胸闷膺痛，尚有胸胁支满，胁下痛，此病位在心肝，以心为主；病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心脾；病甚者，心痛彻背，喘不得卧，此心病及肾，病位在心肾；病情危急，汗出肢冷，脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心肾。
2．辨病性年壮初痛者多实证，胸闷心痛，脘闷纳差，形体偏胖，苔腻脉滑者，屑痰浊；心痛彻背，形寒肢厥，唇青面白，脉弦紧者，属风冷；痛如针刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀点，脉涩者，属瘀血。
久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属气虚；胸闷膺痛，虚烦不寐，口干便难，舌红少苔或有剥裂，脉细数者，属阴虚；胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。
胸痹中医康复指导及健康教育一、辨证施护胸痹各型患者均应保持居室安静，舒适，避免噪音和喧哗，室内温、湿度适宜；心悸发作时宜卧床休息，保持情绪稳定，不可动辄恼怒。
1.阴寒凝滞（1）主要症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。
（2）施护措施①病室环境：注意保暖，防止受凉，居室宜向阳，环境整洁、舒适、安静，定时开窗通风，室温宜偏高，有取暖设备，随气候变化调整衣被厚薄。
②饮食调护：饮食有节，宜温热服，忌生冷及寒凉食物，忌刺激、肥甘厚味、黏滑滋腻食品。
可用少量干姜、川椒等调味，以温运中阳，或酌情饮用少量米酒、山楂酒或低度葡萄酒，以温阳怯寒活络。
服药期间少食萝卜、茶叶等耗气之物。
③情志调护：做好情志护理，避免患者情绪激动，避免焦虑、烦躁等不良情志因素的刺激。
④药物内治：治以辛温通阳、开痹散寒为法，方选瓜蒌薤白白酒汤加减。
常用药有有瓜蒌、薤白、桂枝等。
胸痛发作时，遵医嘱立即给沉香、肉桂粉，或舌下含化硝酸甘油片0.3～0.6mg，或冠心苏合香丸1粒。
⑤其他疗法：针灸时多用温针法或灸法。
胸痛发作时可针刺心俞、厥阴俞、内关、等穴位。
⑥药后观察：密切观察者神志，心律，心率，呼吸，血压，脉象，胸痛等变化，并观察服药后的效果及变化。
若病情不见缓解，立即报告医生。
⑦康复指导：中药汤剂宜温热服。
注意保暖，切忌受凉，尤其在天气骤冷或阴雨之日，应及时增添衣服。
若畏寒甚者，可适当提高室温或放热水袋、热敷袋，以缓解患者疼痛及畏寒症状。
2.心血瘀阻（1）主要症状：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时而心悸不宁，舌质紫黯，脉沉涩。
（2）施护措施①病室环境：室内应阳光充足，空气新鲜，温、湿度适宜，保持病室肃静，禁止大声喧哗。
保证充足的睡眠和休息。
病情发作期患者应绝对卧床休息，减少气血耗伤。
第2周可在床上活动四肢，第3周后待病情稳定可在室内缓步走动。
②饮食调护：饮食宜低脂、低胆固醇，以清补为原则，少量饮酒以起到活血化瘀的作用。
《灵枢•邪客篇》：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。
”李东垣：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。
”《灵枢•决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。
”《明医指掌》：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。
”唐容川：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。
”《灵枢•厥病》：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”《素问•藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”《金匮要略•胸痹心痛短气病》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……”《素问•五常政大论篇》：“经络以通，血气以从，复其不足……必养必和，待其来复”胸痹从脾胃论治《灵枢•刺节真邪》：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。
”《寿世保元•心胃痛》：“其有真心痛者，大寒触犯心君，又有污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死，非药所能疗焉。
”《寿世保元》：“人受气于胃，胃为水谷之海，灌溉经络，长养百骸，而五脏六腑皆取其气”《医方考》：“脾胃者土也，土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强，若脾胃一亏，众体皆无以受气，日久羸弱矣。
”《脾胃论》：“元气充足，皆因脾胃之气无所伤，而后滋养元气。
”《医权初编》：“一切虚证，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血自旺，则阳生阴亦长矣。
”“脾足太阴之脉起于足大指之端，……复从胃，别上膈，注心中”“足阳明之经……属胃，散之脾，上通于心”《症因脉治•胸痛论》：“过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣。
”《素问•痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”从轻重缓急分型论治痰浊壅盛，胸阳不振。
—《金匮要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
”痰浊壅盛，胸阳不振之重证。
—《金匮要略》：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之。
