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术前术后访视表

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自贡市第四人民医院术前访视单
科室：术前访视日期：年月日拟手术日期手术名称：过敏史：□无□有
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它
拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻
免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性
丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详HIV：□阳性□阴性
血型：□A型□B型□AB型□O型
Rh:□阳性□阴性
血红白白：
合并症：□无□有：
观察病人情况：
体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦
肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧
术前已宣教内容：
□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项
患者或家属签名：访视者签名：
术后回访
回访日期：
术后第天
生命体征：T℃P次/分R次/分BP / mmHg
精神状态：□差□一般□佳
活动能力：□床上活动（□协助翻身□自行翻身□床上坐起）
□下床活动（□协助下床□自行下床）
伤口情况：□无渗出□淡黄色渗出□其它
□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□剧烈疼痛
病员（或家属）对手术室工作的意见和建议：
病员（或家属）签名：访视护士签名：

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手术患者术前术后访视健康宣教记录表

手术患者术前术后访视健康宣教记录表

手术患者术前术后访视健康宣教记录表
科别姓名性别□男□女年龄岁住院号
⅛手术名称
手术日期麻醉方式术前访视日期
查阅病历：血型型血红蛋白g/L乙肝丙肝梅毒艾滋病既往史：手术史口无口有过敏史口无口有
病人评估：身体状况口健康口一般口虚弱
体形口偏胖口正常口消瘦
心理状态口乐观口平静口紧张
肢体运动障碍口有口无血管弹性□好□一般□差
术前宣教：1、自我介绍，并介绍手术室环境。

2、术前需精神放松，安心休息，迎接手术。

3、术前注意事项，皮肤清洁。

4、术前禁食、禁水，勿化妆，去掉饰物、假牙、隐形眼睛等。

5、麻醉体位的配合方法及重要性。

6、特殊问题及注意事项
访视者:
术后访视日期：术后天
三⅛函口欠佳^^口萎靡⅛^^^口轻度^^口中度口剧烈体温：□正常口较高口高热并发症：□无□有
患者及家属对访视者所持态度：口欢迎口不欢迎
患者对手术室建议及意见
回访者:。

医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

术前、术后访视记录单

术前、术后访视记录单

手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。

如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。

2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。

3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。

4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。

5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。

如您发热或来月经请告知手术室护土。

6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。

7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。

8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。

术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。

术前访视单

术前访视单

***医院手术室术前访视单
科别术前访视时间年月日访视者
患者姓名性别年龄床号住院号体重术前诊断手术名称
预约手术时间第1台第2台第 3台第 4台第5台患者一般资料
手术史（有□无□）过敏史（有□无□）
既往史特殊感染
观察患者
心理状况 (乐观□平静□悲观□) 精神状况(良好□一般□欠佳□) 营养状况 (良好□一般□较差□) 肢体活动(自如□一般□有障碍□) 皮肤情况 (完整□破损□部位大小 ) 血管情况 (充盈□一般□较硬□摸不到□)
访视内容
1.自我介绍我是手术室护士的护士某某，您的手术将由我配合。

2.环境介绍图册
3.心理疏导明天您将进行手术，请您不要紧张，在手术室我们会悉心照顾您。

4.入室须知：
A.手术前一日请沐浴更衣，保持皮肤清洁，减少感染的发生。

B.成人手术前12小时禁食、4小时禁饮；婴幼儿及特殊情况请听从医生的指导。

C.为了您的安全，请取下您的假牙、假发、隐形眼镜、耳戒指手表等金属物。

D.术晨做好个人卫生：洗脸、刷牙、除去唇膏、指甲油等;7：30前，请排尽大小便（留置尿管病人除外）。

E.术前30分钟，请贴身穿好病员手术服，并尽量不要将自己的衣服带入手术室，（手术间内温度22~24度）
F.戴上填有您的姓名、科室、住院号的腕带。

G.术中我们会根据手术需要为您为建立静脉通路、导尿、摆手术体位，操作前我们会向您告知，请您配合。

H.手术结束我们会派专人护送您回到您亲人的身边，全麻病人会先到麻恢室苏醒。

I.术后如果您的手术部位安置了引流管，应小心翻身，防止脱落、扭曲。

患者签名
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