舍曲林治疗冠心病后抑郁的临床研究

临　床论著　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＣｏＭＭＵ　Ｎ１　ＤＯＣＩＯ￣￥　刘伟伟　舍曲林治疗冠心病后抑郁的临床研究　４５００６３河南郑州市第八人民医院　摘要　目的：观察舍曲林治疗冠心病后　抑郁的临床疗效及安全性。方法：应用舍　曲林每日５０ｒａｇ治疗冠心病后抑郁，治疗　前后采用汉密顿抑郁量表（ＨＡＭＤ），抑郁　自评量表（ＳＤＳ）和９０项症状自评量表　（ＳＣＬ一９０）进行对照研究。结果：舍曲林　对冠心病后抑郁的心理症状和躯体症状　有显著的改善，治疗前后量表得分比较有　显著性差异（Ｐ＜０．０１），其中强迫、人际　敏感、抑郁、焦虑因子分明显减少，治疗前　后差异有显著性。结论：舍曲林治疗冠心　病后抑郁疗效显著，不良反应较轻，依从　性好，更适宜年老体弱的心血管疾病患　者，同时有利于提高患者生存质量，降低　致残率。　关键词冠心病抑郁舍曲林　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２００９．　０４．０】５　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｓｅｅｕｒｉｔｙ　ｏｆ　Ｓｅｒｔｒａｌｉｎｅ　ｈｙｄｒｏｃｈｌｏ—　ｒｉｄｅ　ｔａｂｌｅｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｒｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｓｅｒｔｒａｌｉｎｅ　ｈｙｄｒｏｃｈｌｏ—　ｒｉｄｅ　ｔａｂｌｅｔｓ　ｉｓ　ａｐｐｌｉｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｏｓｅ　ｏｆ　５０　ｍｇ／ｄ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｅｏｒｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ＨＡＭＤ，ＳＤＳ，ＳＣＬ　一９０；Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｓｅａｒｓ．１ｉｎｅ　ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ　ｔａｂ—　ｌｅｔｓ　ｃｓｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｂｏｔｈ　ｔｈｅ　ｓｙｍｐ—　ｔｏｍｓ　ｏｆ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｂｏｄｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｓｉｏｎ：　ｓｅｒｔｒａｌｉｎｅ　ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ　ｔａｂｌｅｔｓ　ｈａｖｅ　ｇｒｅａｔ　ｅｆｆｅｃｔ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃｏｒｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｗｉｔｈ　ａ　ｌｉｔｔｌｅ　ｓｉｄｅ—ｅｆｆｅｃｔ，ａｎｄ　ａｄａｐｔ　ｔｏ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｏｌｄｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇｏｏｄ　ｃｏｎ－　ｐｌｉａｎｃｅ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｉｔ　ｃａｎ　ａｌｓｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ，ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｍａｌｆｕｎｃ—　ｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｃｏｍａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ；ｄｅｐｒｅｓ—　ｓｉｏｎ；Ｓｅｒｔｒａｌｉｎｅ　ｈｙｄｒｏｅｈｌｏｒｉｄｅ　ｔａｂｌｅｔｓ　抑郁是冠心病（ＣＨＤ）最常见的并发　症之一，抑郁和焦虑均为冠心病的高危因　质量和家庭成员的生活。若得不到及时　有效的治疗，会造成病程迁延，严重损害　患者社会功能。笔者采用盐酸舍曲林治　疗冠心病后抑郁，现报告如下。　资料与方法　选取２００６年ｌ０月～２００７年ｌ０月在　我院住院冠心病后抑郁的患者４０例为研　究对象。　入组标准：①符合２００１年全国内科　学术会议制定诊断标准　；②符合《中国　精神障碍分类与诊断标准》第３版（ＣＣ—　ＭＤ一３）抑郁症诊断标准；③汉密顿抑郁　量表评定总分≥１８分者；④排除既往有　神经、精神病史者；⑤排除药物依赖式滥　用，药物过敏，严重自杀企图或行为者。　入组４０例，男３Ｏ例，女１０例；年龄　４９～８２岁，平均（５８±７．６）岁；职业：干部　１９例，工人９例，个体经营者５例，农民４　例，无业者３例；心绞痛１３例，不稳定型　心绞痛１０例，急性心肌梗死３例，陈旧性　心肌梗死ｌ４例，伴有高血压１５例，心律　失常１Ｏ例，糖尿病５例，冠心病病程７个　月～ｌ０年，平均６年。心功能按ＮＹＨＡ　分级，Ｉ级７例，Ⅱ级１６例，Ⅲ级１４例；　Ⅳ级３例；４０例中，抑郁２６例，性抑郁７　例，焦虑抑郁９例，焦虑４例，轻度抑郁３４　例，重度抑郁６例；抑郁病程７个月～４　年，平均１．５年。　方法：人组前服用其他抗抑郁药，并　进行１周清洗期后进入研究，未应用抗抑　郁即直接进入研究。所有入组者在神经　内科常规治疗的基础上，口服盐酸舍曲　林，起始量为５０ｍｇ／日，服用４周症状无　改善者增量１００ｍｇ／日，观察６周。治疗　期问辅以支持心理治疗，观察心率、血压　变化，均不连用其他啊抗抑郁剂级抗精神　药物。睡眠障碍者可联用小剂量苯二氮　革类药物。　疗效评定：评定工具采用ＨＡＭＤ，　ＳＤＳ，ＳＣＬ一９０。于治疗前治疗６周，由心　理科专业医师进行调查。　统计方法：所用数据应用ＳＰＳＳ１０．０　统计软件处理，计量资料采用ｔ检验，计　数资料采用　检验。　素，抑郁情绪不仅与疾病的发展、临床疗　结　效和预后关系密切，同时也影响患者生活　入组患者治疗前后ＳＤＳ，ＨＡＭＤ评分　１８中国社区医师・医学专业半月｝ｃＪ　２００９年第４期（第１１卷总第２０５期　比较结果：根据ＳＤＳ，ＨＡＭＤ治疗千欧对　照量表显示有显著性差异，结果提示，舍　曲林治疗多冠心病后抑郁症状改善有显　著疗效。见表１。　入组患者治疗前后ＳＣＬ一９０因子分　比较结果：其强迫、人际敏感、抑郁、焦虑　明显减少、治疗前后有显著性差异，同时　随着心理症状的减轻躯体症状随之好转　或消失。见表２。　不良反应：４０例患者在治疗前后进　行血常规、肝肾功能检查均未见明显异　常。服药后出现头痛２例，失眠３例，恶　心，食欲不振４例，便秘２例，心理症状有　焦虑４例，无需特殊处理，可自行缓解，头　痛、失眠、食欲不振经过对症治疗可缓解。　讨论　抑郁是以情感低落、哭泣、悲伤、失　望、活动能力减退，以及思维、认知功能迟　缓等为主要特征的一类情感障碍。抑郁　常见的表现是以情绪低落为主要特征，表　现为闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少２　周，另外还需伴有下述症状中的４项：①　对１３常生活丧失兴趣，无愉快感；②精力　明显减退，无原因的持续疲乏感；③自信　心下降或自卑，或有内疚感；④失眠、早醒　或睡眠过多；⑤食欲不振，体重明显减轻；　⑥有自杀或自杀的观念或行为；⑦性欲明　显减退；⑧注意力集中困难或下降；⑨联　想困难，自觉思考能力显著下降。抑郁心　境一天中有较大波动，常以早上最重，然　后逐渐减轻，到晚上最轻。　引起抑郁的常见原因：６５％的抑郁患　者其抑郁是躯体疾病的后果，如各种癌　症、脑血管意外、高血压、冠心病、糖尿病、　类风湿性关节炎等疾病；３５％的患者抑郁　发生在躯体疾病之前，即生活事件的应　激，如亲人病故、心理受挫折、工作压力太　大等，均可导致抑郁。抑郁是一种疾病，　而不是人的一种缺点或性格缺陷，通过自　我心理调节、心理治疗及适当的抗抑郁药　治疗，抑郁大多能康复。　冠心病是由于冠状动脉狭窄、痉挛引　起的心肌缺血损伤，发作时常有濒死感，　而且反复发作，病程较长，即使症状缓解　也不痊愈。因此患者的精神负担很重。　据报道冠心病疼痛广泛存在焦虑抑郁症　

状　ｊ。２００６年Ｃａｍｔ发现冠心病中有　胡必颚李海滨胫骨下端解剖钢板治疗胫骨下1／3骨折742500甘肃成县人民医院关键词胫骨骨折解剖钢板内骨折固定式doi：10．3969／j．issn．1007—614x．2009．04．016资料与方法2003年7月～2008年4月收治胫骨下1／3骨折患者37例，男30例，女7例；年龄19～63岁。骨折按A、B、C分型，A型19例，B型12例，C型6例。治疗方法：连续硬膜外麻醉，以骨折点为中心，去前外侧弧形切口，尽量减少骨膜的剥离，于踝关节上方胫骨外侧放置解剖钢板和骨折处骨弧度相贴，螺丝固定。根据小腿肿胀情况做小减张口，置引18％重度抑郁，其中16％～22％发生急性心肌梗死0…，因此抑郁焦虑是冠心病的高危因素。值得注意是这类患者往往以躯体症状为主诉到处求医，躯体症状掩盖里心理症状，影响抑郁焦虑的诊断和治疗，贻误病情。抑郁焦虑症状的患者交感神经容易兴奋，儿茶酚胺释放过多导致冠状动脉收缩，血小板被激活，血小板聚集度增加，这些都会诱发冠心病心绞痛的发生HJ。所以在对冠心病的治疗中，除了对本身疾病的处理外，同时治疗抑郁焦虑症状也很重要，因为良好的心理状态有利于血管舒张，有利于冠心病治疗。抑郁症的病理生理机制涉及多种机制，与脑组织中5一HT含量减少和功能减低有关，而5HT又与精神活动特别是情感活动关系密切，与抑郁发病有关。盐酸舍曲林是SSRI类药物中对细胞色素氧化镁影响最小的药物之一，药物相互作用很小，因而有良好的安全性。它通过选择性抑制神经元回收5一HT浓度，延长其对突触后膜受体的作用，从而改善抑郁‘“。本研究显示，舍曲林每Et50mg服用2周即开始起效，连服4周基本治愈，效果不明显者改服每日100mg，服用6周会流管。结果本组37例，平均时间为60分钟(50分钟～120小时)。37例术后获3～22个月随访，平均10个月；骨折愈合时间4～10个月，平均7个月；其中1例切口感染，Ⅱ期愈合。1例术后2个月，再损伤后出现钢板断裂，再次手术后愈合，无钢板裸露。讨论由于胫骨表面肌肉软组织覆盖少，其中1／3血供来源单一等解剖因素，故开放性骨折较多，骨折延迟愈合或不愈合率较高…，其下1／3内骨折，因远端短小，外固定支架及髓内固定不紧或固定欠牢固，影响骨折的愈合。①解剖钢板的优点：解剖钢板弧度符合胫骨生理弯曲，骨折复位后相贴紧密，无需再塑形，其下端膨大，可用做松骨螺丝固定，固定牢靠，使患者能早期活动，膝、踝关节功能恢复快。②手术注意事项：本组患者均采用前外侧弧形切口，避免胫骨位于切口直下，切口感染裸露钢板，手术时尽量减少内侧骨膜剥离，有利于骨折的愈合”J，引流24小时后拔除引流管，视小腿肿胀行小切口减张，I期缝合切口。③术后处理：术后一般不需要外固定，可以早期床上关节功能锻炼，复查x线片显示有很多骨膜形成后，即可部分负重。笔者认为，解剖钢板治疗胫骨下1／3骨折效果良好，具有内固定稳固可靠、骨折愈合快、愈合率高等优点。参考文献1刘艺明，黄澎，等．AO钢板矩形髓内钉带锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较．临床骨科杂志，2003，3(3)：207—209．2洪潮，顾小华，许建华，等．交锁髓内钉治疗胫骨骨折39例体会．1临床骨科杂志，2001，4(3)：230—231．受到较好效果。SDS，HAMD治疗前后对照量表有显著性差异，SCL一90因子分比较中，强迫、人际敏感、抑郁焦虑因子分明显减少，治疗前后有显著差异，表明舍曲林是一种理想的抗抑郁药物，能显著改善冠心病后抑郁焦虑症状，而其不良反应清，容易耐受，一般不需治疗，更适于年老体弱心血管患者，因而有利于提高患者生存质量，减少致残率。参考文献1第四届全国内科会议心血管专业组，关于冠状动脉硬化性心脏病诊断标准建议．中华内科杂志，1999，20(4)：253．2曹林生，冯义柏，曾秋棠．临床心内科讲座．北京：人民卫生出版社，1999：7．3俞子彬．心脑血管病的心身问题．心理学教程．北京：高等教育出版社，2006：191．4贺明珠．黛力新治疗伴有焦虑抑郁症状的冠心病心绞痛患者疗效评价．中国临床康复．2002，6(19)：1325．5邓悦．舍曲林联合小剂量舒利治疗抑郁症状临床观察．临床心身疾病杂志，2006，12(4)：241．