脊髓损伤后的护理方法

脊髓损伤处理指南【2020年版】

脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。

本指南有三个主要目标，包括：

（1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。

问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？

R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）

图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图

问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？

R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见） R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致）

问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？

R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致）

世界最新医学信息文摘 2016年第16卷第61期 423

0 引言脊髓损伤是指由于各种外力作用于脊柱所造成的脊髓压迫或断裂。脊髓是感觉、运动、植物神经系统的传导通路，因此损伤的主要症状是由于传导通路的中断而引起的麻痹。随着交通运输的发展等脊髓损伤发生率逐渐增长，脊髓损伤呈现出高致残率、低死亡率、患者主要为青壮年等特点。脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。加强脊髓损伤早期康复训练，来提高患者的生活质量是非常重要的。1 心理护理 患者常因突发的意外事故而致肢体瘫痪，生活不能自理，易产生急躁、焦虑悲观和失望的心理。作为护士首先调动患者积极的心理因素，提高情绪，积极配康复，因此护士在日常工作中应以良好的语言、行为、和蔼可亲的态度，饱满的精神面貌，认真精湛的护理技术操作，赢得患者的信赖。要善于观察患者的心理反应，鼓励、表扬是培养积极情绪的心理康复方法之一，对训练中不成功的动作而需耐心指导，不得急躁，而应对每一细微的进步及时给予肯定。消除或减轻患者的心理障碍，打消顾虑，增强信心，从而使其获得良好的康复效果。2 压疮的预防压疮是脊髓损伤患者最易发生的并发症，不易治愈，因而预防极为重要，预防是最好的治疗。由于脊髓损伤患者感觉功能障碍，即使皮肤长时间受压或破损患者也无痛感，对脊髓损伤患者压疮的预防及训练尤为重要。长期卧床患者要定时翻身，变换体位，可用气垫来减少受压。保持床铺清洁、平整、干燥、无渣屑　，会阴部随时温水清洗，保持干燥。对易发生压疮的部位勤按摩，改善血运，摄取高蛋白并营养平衡的饮食。久坐时要定时每隔１－２　ｈ用手撑起，使臀部悬空减压，不能做支撑动作时可左右转动代替支撑或用各种软垫分散坐压，并进行感觉代偿功能训练，长时间久坐后自觉变换体位来减压，双手定时撑起来帮助体位变动，双手经常抚摸受压部位是否发热、发硬，是否破溃，查看受压部位的皮肤颜色是否改变。3 功能康复护理 通过主动和被动的功能锻炼，保持瘫痪的肌肉、关节活动，以使软组织不萎缩，关节不僵，促进血循环，预防畸形。对于没有瘫痪的肌肉，尤其是上肢和背部的肌肉，要认真积极地锻炼，为将来扶拐杖下地打基础、做准备。通过锻炼也可以促进全身血液循环，预防肺部及泌尿系统的并发症，并增强患者的信心及热爱生活的积极情。再有术后鼓励并帮助患者早期进行下肢肌肉收缩踝背伸及下肢直腿抬高锻炼可预防下肢深静脉栓塞。3.1 早期的康复训练包括主动运动、被动运动、胸廓训练、翻身训练、膀胱训练、排便训练。主动、被动活动关节可牵拉伸展肌肉、韧带和关节囊，有利于关节血运和营养，保持关节的活动范围，　防止关节挛缩。肢体保持良好的功能位，按摩四肢以防肌肉萎缩，增强肌力训练，促进功能恢复。为日后患者下床行走打下良好的基础。3.1.1 膀胱功能的康复训练及护理脊髓损伤发生后，膀胱或括约肌失去神经支配后产生功能障碍，以至发生尿潴留、尿路感染。脊髓损伤患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，尽可能提高患者的生活质量。神经性膀胱的功能康复训练：　目前多采用手法训练，即当膀胱充盈、膀胱底达脐上２指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力需均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状时，一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。留置尿管期间鼓励患者多饮水，每天保证１５００－２５００　ｍｌ的进水量。２－３　周后拔除尿管，并嘱患者自行排尿，如不能自行排尿，当膀胱充盈时，根据患者的情况予采取间歇导尿。有研究表明：　间歇导尿是处理脊髓损伤后膀胱功能问题的最安全的方法，可明显降低尿路感染的危险。3.1.2 排便训练损伤早期每日揉按腹部２－３　次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。饮食采取少量多餐，给予易消化、高纤维、富含维生素饮食，少吃甜食及易产气食物，多饮水，防止大便干燥。嘱患者养成定时排便的习惯。对于顽固性便秘的患者，可用开塞露或肥皂水灌肠等方法刺激排便，或口服抗便秘药物。3.2 恢复期的康复训练随着脊髓损伤局部的纤维化，椎体相对稳定，逐步进入恢复期。由医生、康复护士、康复治疗师共同为患者制定不同的康复训练模式，并由康复治疗师或康复护士陪伴患者共同进行训练，练习时要循序渐进，每次练习不可过多、过累。在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。包括：　起坐自由后，练习上下轮椅；站立训练，下肢随意运动未恢复以前，主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行，顺序是扶床站立、依扶站立、自己站立，　练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等，加强下肢稳定性；行走锻炼，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼。3.3 日常生活能力( ADL)训练在上肢运动基础上锻炼患者日常生　活能力，如进食、洗漱、排泄等。有文献报道，经ＡＤＬ训练，除四肢瘫　痪患者外，９０％的患者均能达到日常生活自理或只需较少的帮助。随着训练的加强和患者体质的恢复，可组织患者进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作的练习，亦可进行轮椅上的体育、文艺活动。4 小结脊髓损伤会造成一系列生理机能混乱，会给患者带来很大痛苦。损伤后的心理护理、康复锻炼是一项重要的护理工作，脊髓损伤后如果不进行早期康复锻炼，会导致腰背部、四肢肌肉的废用性萎缩，各关节僵硬。膀胱功能训练能有效控制泌尿系感染，由此可见，脊髓损伤后康复护理对提高患者生活质量有积极意义。脊髓损伤后康复护理叶和英（济南军区青岛第二疗养院）摘要：脊髓损伤，呈现出高致残率、低死亡率、患者主要为青壮年，所以恢复期的康复训练尤为重要，随着脊髓损伤局部的纤维化,椎体相对稳定,逐步进入恢复期，通过主动和被动的功能锻炼,保持瘫痪的肌肉、关节活动,以使软组织不萎缩,关节不僵,促进血循环,预防畸形。关键词：脊髓损伤；肢体瘫痪；康复护理中图分类号：R47 文献标识码：B DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2016.61.305·临床监护·

脊髓损伤相关护理

脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部，部分瘫痪称截瘫，颈髓C4以上损伤上肢受累则称四肢瘫。对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运，合理治疗、周密护理、早期锻炼，不仅能预防并发症，还能促进肢体并节残存功能的恢复和重建。究竟脊髓损伤病人的康复护理有哪些?

1、外伤性脊髓损伤的早期处理

(1)现场急救：对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。由此可见，有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。

(2)尽早解除脊髓压迫症状：为脊髓恢复提供条件，如整复脊柱骨折、脱位，脊柱姿 式的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。

脊髓损伤康复护理的急性期护理包括：

1） 维持生命体征的稳定 密切观察病情，保持呼吸道通畅，适当做雾化稀释痰液。

2）体位的摆放，保持皮肤的完整性 病人卧床时应留意保持肢体处于功能位置，并防止肢体痉挛。 2、预防、治疗并发症

截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症，如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。

(1)尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。

齐齐哈尔医学院学报２０１０年第３ｌ卷第１量期　

脊髓损伤后康复护理进展　

叶向柳　

随着社会的进步，创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运　

输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率　

逐渐增长，当今脊髓损伤呈现出高致残率（全瘫位６７　）、低　

死亡率（＜５％）、患者主要为青壮年（７０％患者＜４０岁）等特　

点＿１］，因此脊髓损伤的治疗与护理可以认为就是预防并发　

症［２］。加强脊髓损伤早期康复训练，来提高患者的生活质量　

是非常重要的，现就这方面的护理作一综述。　

１　脊髓损伤后康复护理分类　

脊髓损伤后康复护理分为心理康复护理、压疮的预防、功　

能康复护理。脊髓损伤造成损伤平面以下的肢体和内脏器官　

功能障碍，包括上肢、下肢、排尿排便、呼吸功能等，Ｈａｎｓｏｎ　

（１９７６）对美国四肢瘫痪男性患者的调查发现，为上肢功能丧　

失对其生活影响率占７６　，排尿排便对其生活影响率占１３．　

５％，下肢对其生活影响率占８．１　］。　

２康复护理　

２．１　心理护理患者常因突发的意外事故而致肢体瘫痪，生　

活不能自理，再加上对疾病缺乏认识往往易产生急躁、焦虑，　

悲观和失望的心理。作为护士首先调动患者积极的心理因　

素，提高情绪，积极配合机能的康复，因为心理康复是机能康　

复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复Ｈ］。因此护士在　

日常工作中应以良好的语言、行为、和蔼可亲的态度，饱满的　

精神面貌，认真精湛的护理技术操作，赢得患者的信赖，以此　

来提高患者的情绪，增强其自信力量。再有要善于观察患者　

的心态反应，“鼓励、表扬”是培养积极情绪的心理康复方法之　

一，对训练中不成功的动作不可指责，而需耐心指导，对训练　

作者单位：广西梧州市人民医院　

邮　编５４３０００　收稿日期２０１０—０５—１９　中笨拙的动作，不得急躁，而应对每一细微的进步成绩都及时　

给予肯定。这样做能够消除或减轻患者的心理障碍，打消顾　

虑，增强信心，从而使其在一种平静的心态下获得良好的康复